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Reversão de bloqueio neuromuscular

Como escolho entre sugammadex e neostigmina para reversão do bloqueio neuromuscular, e como confirmo que não vou extubar com bloqueio residual?

Red flags — sinais de gravidade

  • Extubar sem confirmação objetiva de TOF ≥0,9 — bloqueio residual não reconhecido é causa evitável de complicação respiratória pós-operatória
  • Usar neostigmina para reverter bloqueio profundo — ineficaz nessa profundidade, sugammadex é a escolha apropriada para bloqueio profundo/moderado
  • Não considerar que neostigmina tem início de ação lento (pico em 10-15 min) e efeito colateral colinérgico (bradicardia) — antecipar e monitorizar
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Usar monitorização quantitativa do bloqueio neuromuscular (train-of-four no adutor do polegar), não avaliação clínica isolada (força de preensão, elevação da cabeça)
  • Confirmar TOF ≥0,9 antes da extubação — esse é o limiar de segurança, não uma resposta clínica 'aparentemente boa'
  • Escolher o reversor conforme a profundidade do bloqueio no momento da reversão, não por hábito fixo do serviço
  • Lembrar que bloqueio residual é mais comum e mais impactante em idosos — maior atenção nessa população

Conduta inicial

  1. 1Monitorizar bloqueio neuromuscular quantitativamente (TOF no adutor do polegar) ao longo do procedimento e antes de decidir reversão.
  2. 2Sugammadex é a escolha para bloqueio profundo, moderado ou raso induzido por rocurônio/vecurônio — reversão mais rápida e completa que neostigmina nessas profundidades.
  3. 3Neostigmina é alternativa razoável apenas para bloqueio mínimo (TOF 0,4 a <0,9) — não usar para bloqueio mais profundo, onde é ineficaz.
  4. 4Confirmar TOF ≥0,9 antes da extubação, independentemente do reversor usado — esse é o critério objetivo de segurança, não a impressão clínica de força muscular.
  5. 5Antecipar efeito colinérgico da neostigmina (bradicardia, aumento de secreção) quando essa for a escolha, associando antimuscarínico conforme protocolo.

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o residente adaptar e confirmar — escolha e dose do reversor dependem da profundidade do bloqueio monitorizada objetivamente. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Medicamentos

  • Sugammadex, dose conforme profundidade do bloqueio: 2 mg/kg no reaparecimento de T2 (bloqueio moderado); 4 mg/kg em 1-2 respostas ao PTC (bloqueio profundo); 16 mg/kg reservado para reversão imediata (~3 min) logo após dose de rocurônio 1,2 mg/kg, não para bloqueio profundo de rotina ___
  • Neostigmina associada a antimuscarínico, apenas se bloqueio mínimo (TOF 0,4-0,9) ___

Recomendações

  • Confirmar TOF ≥0,9 objetivamente antes da extubação, em todo paciente
  • Atenção redobrada em idosos, maior risco de bloqueio residual

Referências

  1. [1]Thilen SR et al. — 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade, Anesthesiology, 2023;138(1):13-41
  2. [2]A systematic review of sugammadex vs neostigmine for reversal of neuromuscular blockade, Anaesthesia, 2015

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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