Como estruturar a descrição operatória de forma completa e padronizada?
Red flags — sinais de gravidade
Omitir intercorrência (sangramento, lesão inadvertida de estrutura) é erro grave de documentação e tem implicação médico-legal
Não registrar contagem de compressas/instrumentais
Descrição genérica demais para procedimentos com variação técnica relevante (ex.: conversão de via)
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Dados administrativos (paciente, data, equipe, anestesia)
Indicação cirúrgica / diagnóstico pré-operatório
Posicionamento e via de acesso
Achados intraoperatórios
Técnica realizada passo a passo
Intercorrências
Material utilizado (telas, grampeadores, drenos)
Contagem de compressas/instrumentais
Destino da peça (anatomopatológico)
Conduta pós-operatória imediata
Conduta inicial
1Cabeçalho: nome do paciente, registro, data, cirurgião(ões), auxiliares, anestesista, tipo de anestesia.
2Diagnóstico pré-operatório e procedimento proposto.
3Posicionamento do paciente e antissepsia de campo.
4Via de acesso (incisão, portais de laparoscopia).
5Achados (descrição objetiva do que foi encontrado, incluindo órgãos não relacionados ao motivo da cirurgia se relevante).
6Técnica cirúrgica narrada em sequência cronológica, com nível de detalhe suficiente para reprodução do que foi feito (ex.: dissecção do triângulo de Calot, identificação e ligadura do ducto cístico e artéria cística antes da secção).
7Intercorrências (mesmo se "sem intercorrências", registrar explicitamente).
8Revisão de hemostasia e contagem de compressas/instrumentais conferida.
9Fechamento por planos, material de sutura usado.
10Destino de peça cirúrgica (enviada para anatomopatológico, identificada).
Não aplicável diretamente — ver 11-prescricao-pos-operatoria.md para a prescrição pós-operatória decorrente do procedimento.
Referências
[1]Resolução CFM nº 1.638/2002 — define prontuário médico e seu conteúdo mínimo, Conselho Federal de Medicina, 2002
[2]American College of Surgeons — Statement on Principles: operative note documentation, ACS, 2016
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável. A descrição cirúrgica é documento médico-legal — exatidão e completude são obrigatórias.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.