escrever

Evolução de enfermaria — estrutura objetiva

Como escrever uma evolução diária de enfermaria objetiva e completa?

Red flags — sinais de gravidade

  • Evolução copiada do dia anterior sem reavaliação real (risco de omitir piora)
  • Ausência de registro de dado anormal relevante (febre, taquicardia, débito de dreno aumentado)
  • Plano vago sem critério objetivo de alta ou de próximo passo
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Dia pós-operatório (se aplicável) e diagnóstico atual
  • Queixas/sintomas relatados pelo paciente
  • Sinais vitais das últimas 24h (incluindo balanço hídrico se relevante)
  • Exame físico dirigido (incluindo ferida operatória, dreno, sonda)
  • Resultados de exames novos
  • Avaliação (resumo do raciocínio clínico do dia)
  • Plano objetivo (o que muda, o que mantém, o que falta para alta)

Conduta inicial

  1. 1Identificação: nome, registro, dia de internação, dia pós-operatório (DPO) se aplicável.
  2. 2S (subjetivo): queixas do paciente, dor (escala numérica), aceitação de dieta, eliminações.
  3. 3O (objetivo): sinais vitais (PA, FC, FR, Tax, SatO2), balanço hídrico se relevante; exame físico dirigido por aparelhos, com ênfase no foco da internação; ferida operatória / dreno (aspecto, débito) / sonda; exames laboratoriais e de imagem novos.
  4. 4A (avaliação): síntese do raciocínio — está evoluindo bem, há sinal de alerta, hipótese para achado novo.
  5. 5P (plano): condutas objetivas — manter, suspender ou iniciar medicação; exames a solicitar; critério para alta; orientações à equipe.

Exames

  • Não aplicável diretamente — depende do quadro de base do paciente.

Prescrição-modelo

Recomendações

  • Não aplicável — a evolução referencia a prescrição vigente, não a substitui.

Referências

  1. [1]Resolução CFM nº 1.638/2002 — define prontuário médico e seu conteúdo mínimo, Conselho Federal de Medicina, 2002
  2. [2]Weed LL — Medical Records That Guide and Teach, New England Journal of Medicine, 1968 (origem do formato SOAP)

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável. A evolução é documento médico-legal — deve refletir exame real do dia, nunca ser copiada sem reavaliação.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

Criar conta

Quer receber os próximos verbetes por e-mail? Sem spam, cancela quando quiser.

Ver todos os verbetes