plantaoprescreverestudarulcera perfuradaulcera pepticapneumoperitonioabdome agudo perfurativoperfuracaoperitonitear livreabdome em tabua
Úlcera péptica perfurada / pneumoperitônio — reconhecimento e conduta
Dor abdominal súbita e intensa com abdome em tábua e ar livre na imagem. É úlcera perfurada — o que fazer e quando operar?
Red flags — sinais de gravidade
Peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou sepse — cirurgia sem postergar
Retardo de apresentação > 24h e idade > 70 anos — pior prognóstico, operar o quanto antes
Extravasamento de contraste ou grande pneumoperitônio na TC — indica cirurgia
Assumir 'conservador' num paciente com peritonite/sepse — o não operar só se aplica ao estável, sem peritonite, com perfuração selada confirmada
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Reconhecer o quadro clássico: dor epigástrica súbita e intensa, abdome rígido ('em tábua'), peritonite difusa
Buscar fatores: uso de AINE/AAS, H. pylori, corticoide, tabagismo, história de úlcera/dispepsia
Pneumoperitônio: radiografia de tórax em ortostatismo (ar sob a cúpula) ou, com mais sensibilidade, TC de abdome
Iniciar ressuscitação, jejum, sonda nasogástrica, analgesia, IBP EV e antibiótico de amplo espectro precocemente
Avaliar sinais de sepse/choque e estratificar risco (idade, retardo > 24h, comorbidade, instabilidade)
Acionar cirurgia — a maioria vai para reparo; discutir manejo conservador apenas em casos muito selecionados
Conduta inicial
1Ressuscitação inicial: acesso venoso, cristaloide guiado por resposta, analgesia; tratar como sepse/choque se presente (ver 09-sepse.md e verbete de choque).
2Jejum, sonda nasogástrica para descompressão, IBP endovenoso e antibiótico empírico de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (ver 10-antibiotico-cirurgia.md); coletar culturas.
3Confirmar pneumoperitônio: radiografia de tórax ortostática (ar subdiafragmático) tem boa especificidade; TC de abdome é mais sensível e ajuda a localizar e ver extravasamento.
4Indicação cirúrgica (regra geral): pneumoperitônio significativo, extravasamento de contraste ou sinais de peritonite → tratamento operatório o mais precoce possível — reparo primário com ou sem retalho de epíplon (patch de Graham), por via laparoscópica no paciente estável quando há equipe/estrutura, ou aberta.
5Manejo não operatório: considerar apenas no paciente estável, sem peritonite/sepse, com perfuração selada confirmada por estudo contrastado hidrossolúvel sem extravasamento — sempre com reavaliação seriada e limiar baixo para operar.
6Programar tratamento definitivo da doença ulcerosa: pesquisa e erradicação de H. pylori, suspensão de AINE, IBP.
Exames
Radiografia de tórax ortostática (pneumoperitônio) e/ou TC de abdome com contraste
Amilase/lipase (diferencial com pancreatite), beta-HCG em mulher em idade fértil
Tipagem sanguínea e provas cruzadas (preparo cirúrgico)
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever. Paciente cirúrgico — jejum e preparo enquanto se aciona a cirurgia.
Dieta
Jejum
Soro
Cristaloide para ressuscitação, guiado por resposta clínica
Medicamentos
IBP endovenoso (ex.: omeprazol/pantoprazol EV)
Antibiótico empírico de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (ver 10-antibiotico-cirurgia.md)
Analgesia; noradrenalina em BIC se choque
Recomendações
Sonda nasogástrica para descompressão
Acionar cirurgia — reparo com patch de Graham na maioria
Erradicação de H. pylori e suspensão de AINE no seguimento
Referências
[1]Tarasconi A et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery (WSES), 2020
[2]Søreide K et al. Perforated peptic ulcer. The Lancet, 2015
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.