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Hemorragia digestiva alta (HDA) — avaliação e conduta inicial

Paciente chega com hematêmese/melena. Como estratifico gravidade, quando peço endoscopia e o que prescrevo antes do exame?

Red flags — sinais de gravidade

  • Hipotensão, taquicardia, choque hipovolêmico
  • Hematêmese volumosa ou em grande quantidade, sangue vivo
  • Melena associada a instabilidade ou queda de hemoglobina importante
  • Rebaixamento de consciência (risco de aspiração, hipoperfusão)
  • Estigmas de hepatopatia crônica/hipertensão portal (suspeita de varizes esofágicas — maior mortalidade)
  • Coagulopatia ou uso de anticoagulante
  • Erro que mata: postergar a reposição volêmica para "esperar a endoscopia"
  • Erro que mata: não suspeitar de varizes em hepatopata e não cobrir com droga vasoativa/antibiótico antes da EDA
  • Erro que mata: extubação tardia ou ausência de proteção de via aérea em paciente com hematêmese maciça e rebaixamento de consciência
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Confirmar hemorragia digestiva alta (hematêmese, melena, ou enterorragia volumosa com instabilidade sugerindo trânsito rápido)
  • Avaliar estabilidade hemodinâmica primeiro — reposição volêmica precede a investigação etiológica
  • Estratificar risco (Glasgow-Blatchford pré-endoscopia; Forrest na endoscopia para risco de ressangramento)
  • Investigar uso de anticoagulante/antiagregante e doença hepática/varizes prévias
  • Iniciar inibidor de bomba de protons (IBP) IV empiricamente antes da endoscopia
  • Considerar terlipressina/octreotide e antibiótico profilático se suspeita de varizes (hepatopata)
  • Definir tempo da endoscopia digestiva alta (EDA) conforme risco e estabilidade

Conduta inicial

  1. 1Avaliar ABC: vias aéreas (proteção se hematêmese volumosa e rebaixamento de consciência), dois acessos venosos calibrosos.
  2. 2Reposição volêmica com cristaloide guiada por resposta hemodinâmica; transfusão conforme estabilidade e comorbidade (gatilho individualizado).
  3. 3Corrigir coagulopatia/trombocitopenia significativa conforme contexto; suspender/reverter anticoagulante conforme risco-benefício.
  4. 4Iniciar IBP intravenoso empiricamente antes da endoscopia.
  5. 5Se suspeita de etiologia varicosa: iniciar droga vasoativa (terlipressina ou octreotide) e antibiótico profilático precocemente, antes da endoscopia.
  6. 6Estratificar risco com escore clínico (ex.: Glasgow-Blatchford) para definir internação e tempo da EDA.
  7. 7Solicitar EDA dentro da janela recomendada conforme estabilidade.
  8. 8Manter jejum até definição endoscópica.

Exames

  • Hemograma completo, tipagem sanguínea e prova cruzada
  • Coagulograma (TP, TTPA, plaquetas)
  • Função renal e eletrólitos (ureia elevada desproporcional à creatinina sugere origem digestiva alta)
  • Função hepática se suspeita de hepatopatia
  • ECG se idoso/cardiopata
  • Endoscopia digestiva alta — diagnóstica e terapêutica, define classificação de Forrest

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.

Dieta

  • Jejum até avaliação endoscópica

Soro

  • Cristaloide IV em bólus conforme resposta hemodinâmica, reavaliação frequente

Medicamentos

  • Inibidor de bomba de protons IV em dose de ataque seguida de infusão ou doses intermitentes, iniciado antes da EDA
  • Terlipressina ou octreotide IV se suspeita de varizes esofágicas/hipertensão portal
  • Antibiótico profilático se suspeita de etiologia varicosa
  • Concentrado de hemácias se gatilho transfusional atingido
  • Reversão de anticoagulante conforme classe e gravidade do sangramento

Recomendações

  • Dois acessos venosos calibrosos, monitorização contínua
  • Reavaliação seriada de sinais vitais e nível de consciência
  • Proteção de via aérea se rebaixamento de consciência com hematêmese ativa

Exames

  • Hemograma seriado para acompanhar resposta à reposição
  • Endoscopia digestiva alta dentro da janela definida pela equipe

Referências

  1. [1]ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding, American College of Gastroenterology, 2021
  2. [2]Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension, 2022
  3. [3]Classificação de Forrest para estigmas de sangramento em úlcera péptica, 1974

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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