Sódio alterado no exame. Como conduzir sem causar dano neurológico por correção rápida demais?
Red flags — sinais de gravidade
Hiponatremia sintomática grave: convulsão, rebaixamento de consciência, coma
Hipernatremia grave com alteração de consciência
Correção excessivamente rápida de hiponatremia — risco de síndrome de desmielinização osmótica
Correção excessivamente rápida de hipernatremia — risco de edema cerebral
Erro que mata: corrigir hiponatremia crônica rápido demais por alívio sintomático precoce
Erro que mata: tratar hiponatremia hipovolêmica com restrição hídrica
Erro que mata: repor água livre rápido demais na hipernatremia aguda com edema cerebral concomitante
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Definir se é distúrbio agudo (<48h) ou crônico — determina a velocidade segura de correção
Avaliar volemia clínica para guiar etiologia e tratamento da hiponatremia
Calcular a velocidade de correção e NÃO ultrapassar o limite seguro por 24h (hiponatremia: ≈8 mEq/L/24h no limite geral, mais restritivo — ≈4-6 mEq/L/24h — em alto risco de desmielinização; hipernatremia: queda <10-12 mEq/L/24h)
Investigar sintomas neurológicos — definem urgência da correção
Monitorizar sódio sérico seriado durante toda a correção
Atenção redobrada em alcoolista, desnutrido, hepatopata e mulheres em idade fértil
Conduta inicial
1Confirmar a velocidade de instalação (agudo vs. crônico) pela história e exames anteriores.
2Hiponatremia: avaliar volemia clínica. Hipovolêmica: repor volume com cristaloide isotônico. Euvolêmica (SIADH): restrição hídrica. Hipervolêmica: restrição hídrica e tratamento da causa de base.
3Se sintomática grave: correção inicial mais ativa sob protocolo/especialista, sempre respeitando o limite de correção seguro nas 24h.
4Estabelecer limite máximo de elevação do sódio sérico nas primeiras 24h (e 48h): limite geral de ~8 mEq/L em 24h (e ~18 mEq/L em 48h); em alto risco de desmielinização (alcoolismo, desnutrição, hepatopatia, hipocalemia associada, hiponatremia crônica grave) ser mais conservador, limitando a ~4-6 mEq/L em 24h. Individualizar e ajustar conforme protocolo institucional.
5Hipernatremia: calcular o déficit de água livre e repor gradualmente, preferindo via oral/enteral, respeitando velocidade segura — em geral, queda do sódio sérico <10-12 mEq/L em 24h, mais lenta se distúrbio crônico.
6Investigar e tratar a causa de base.
7Monitorizar sódio sérico seriado durante toda a correção, com frequência maior nas primeiras horas em casos graves.
Exames
Sódio sérico seriado
Osmolaridade sérica e urinária, sódio urinário
Função renal, glicemia
Função tireoidiana e cortisol se suspeita de causa endócrina
Avaliação de volemia clínica
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Soro
Cristaloide isotônico para reposição volêmica em hiponatremia hipovolêmica
Solução hipotônica ou água livre (oral/enteral preferencialmente) para correção gradual de hipernatremia
Solução salina hipertônica apenas em hiponatremia sintomática grave, sob protocolo específico e monitorização estrita, respeitando limite de correção em 24h (~8 mEq/L em 24h no limite geral; ~4-6 mEq/L em 24h se alto risco de desmielinização — individualizar e ajustar por protocolo local)
Medicamentos
Hiponatremia sintomática grave (convulsão, rebaixamento, herniação iminente): solução salina hipertônica 3% IV em bolus de 100–150 mL (ou 2 mL/kg em não adultos) em 10–20 min — repetível em até 2 doses se sintomas neurológicos graves persistirem; meta inicial: elevar sódio 4–6 mEq/L nas primeiras horas para reverter o quadro agudo, sem ultrapassar o limite diário seguro
Furosemida IV: adjuvante em hiponatremia hipervolêmica (IC descompensada, síndrome nefrótica, cirrose) — aumenta excreção de água livre; dose conforme estado volêmico e função renal, monitorar eletrólitos
Desmopressina (dDAVP) 1–2 mcg SC/IV: considerar para prevenir supercorreção inadvertida do sódio em hiponatremia muito severa com elevação espontânea rápida ou refatoração após manejo — protocolo complexo, usar com suporte de especialista
Recomendações
Restrição hídrica em hiponatremia euvolêmica ou hipervolêmica, conforme causa
Monitorização seriada do sódio sérico com frequência aumentada nas primeiras horas de correção
Atenção a grupos de maior risco de desmielinização osmótica (alcoolismo, desnutrição, hepatopatia, hipocalemia associada) — limitar a correção a ~4-6 mEq/L/24h nesses casos, vs. ~8 mEq/L/24h no limite geral; ajustar conforme protocolo local
Reavaliação clínica neurológica frequente
Exames
Sódio sérico de controle seriado conforme protocolo de correção
Referências
[1]Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia, European Society of Endocrinology / European Society of Intensive Care Medicine / ERA-EDTA, 2014
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.