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Pneumonia adquirida na comunidade grave (CURB-65/PSI)

Paciente com pneumonia adquirida na comunidade. Como estratifico gravidade para decidir entre tratamento ambulatorial, internação ou UTI, e qual antibiótico empírico escolher?

Red flags — sinais de gravidade

  • Insuficiência respiratória (necessidade de ventilação mecânica)
  • Choque séptico com necessidade de vasopressor
  • Confusão mental nova, hipotensão, FR elevada, hipoxemia importante
  • Múltiplos lobos envolvidos, derrame pleural extenso/empiema associado
  • Idade avançada, comorbidades significativas
  • Erro que mata: subestimar a gravidade em idoso com apresentação atípica
  • Erro que mata: atrasar o antibiótico empírico esperando exames complementares
  • Erro que mata: não considerar UTI precocemente em paciente com critérios de gravidade
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Confirmar diagnóstico (clínica compatível + infiltrado novo em exame de imagem)
  • Estratificar gravidade com escore validado (CURB-65 e/ou PSI/PORT)
  • Avaliar critérios de gravidade que indicam UTI (maiores e menores), independente do escore
  • Colher hemocultura e antígenos urinários antes do antibiótico em casos graves
  • Iniciar antibiótico empírico precocemente — atraso aumenta mortalidade
  • Reavaliar resposta clínica em 48-72h

Conduta inicial

  1. 1Confirmar o diagnóstico com clínica compatível e infiltrado novo em imagem.
  2. 2Estratificar gravidade com escore validado para orientar local de tratamento.
  3. 3Avaliar critérios maiores e menores de gravidade — presença indica UTI, independente do escore.
  4. 4Colher hemocultura e considerar antígenos urinários em casos graves.
  5. 5Iniciar antibiótico empírico precocemente conforme local de tratamento, comorbidades e fatores de risco.
  6. 6Garantir suporte de oxigênio, hidratação e tratamento de comorbidades descompensadas.
  7. 7Reavaliar resposta em 48-72h — investigar complicação se ausência de melhora.

Exames

  • Radiografia de tórax (ou tomografia, se dúvida diagnóstica)
  • Hemograma, função renal, eletrólitos, PCR
  • Gasometria arterial se hipoxemia importante
  • Hemocultura em casos graves/internados
  • Antígenos urinários conforme gravidade
  • Escarro/PCR para vírus respiratórios conforme contexto

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.

Soro

  • Cristaloide IV se desidratação ou sinais de sepse associados

Medicamentos

  • CAP grave (internação/UTI), sem fator de risco para Pseudomonas/MRSA: beta-lactâmico (ex.: ceftriaxona ou ampicilina-sulbactam) + macrolídeo (ex.: azitromicina); alternativa em monoterapia: fluoroquinolona respiratória (ex.: levofloxacino ou moxifloxacino)
  • Fator de risco para Pseudomonas (bronquiectasia, uso recente de antibiótico de amplo espectro, internação/instrumentação recente): substituir o beta-lactâmico por agente anti-Pseudomonas (ex.: piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem), mantendo o macrolídeo ou a fluoroquinolona respiratória
  • Fator de risco para MRSA (colonização prévia, infecção de pele/influenza recente, uso de drogas injetáveis): associar cobertura anti-MRSA (ex.: vancomicina ou linezolida) ao esquema acima
  • Antitérmico/analgésico conforme necessidade
  • Oxigenoterapia conforme saturação, com meta individualizada

Recomendações

  • Definição do local de tratamento conforme escore de gravidade
  • Mobilização precoce e fisioterapia respiratória quando aplicável
  • Reavaliação clínica em 48-72h
  • Vacinação orientada na alta

Exames

  • Radiografia de controle se evolução desfavorável
  • Hemograma e PCR de controle

Referências

  1. [1]Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia, Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), 2019

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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