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Cirrose descompensada — ascite, PBE e encefalopatia hepática

Paciente cirrótico internado descompensa (ascite volumosa, confusão mental ou febre). Como investigo PBE e encefalopatia hepática e qual a conduta inicial segura?

Red flags — sinais de gravidade

  • PBE sem tratamento por aguardar cultura: iniciar antibiótico empírico assim que PMN ≥250 confirmado
  • Encefalopatia com rebaixamento importante (West Haven 3-4): risco de aspiração, considerar via aérea definitiva
  • Piora da função renal em cirrótico com ascite refratária: investigar síndrome hepatorrenal, suspender diurético e nefrotóxicos, expandir com albumina
  • Hemorragia digestiva concomitante em cirrótico: manejo combinado (ver verbete de HDA) — é gatilho comum de encefalopatia e PBE
  • Erro que mata: não fazer paracentese diagnóstica em toda ascite nova ou piora clínica — PBE pode ser assintomática
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Toda ascite nova ou piora clínica em cirrótico internado: paracentese diagnóstica obrigatória (não é opcional)
  • Contagem de PMN no líquido ascítico: ≥250 céls/mm³ = PBE, tratar mesmo sem cultura positiva
  • Rastrear fator precipitante de encefalopatia: infecção, hemorragia digestiva, constipação, distúrbio eletrolítico, uso de sedativo/diurético em excesso
  • Escala de West Haven para graduar encefalopatia e reavaliar resposta ao tratamento
  • Suspender AINE e ajustar diurético se sinais de lesão renal (risco de síndrome hepatorrenal)
  • Não restringir proteína na dieta de encefalopatia hepática — restrição prolongada piora desnutrição sem benefício

Conduta inicial

  1. 1Paracentese diagnóstica em toda ascite nova, piora clínica ou internação de cirrótico com ascite — não atrasar.
  2. 2PBE (PMN ≥250 céls/mm³): antibiótico empírico (cefalosporina de 3ª geração conforme protocolo local) + albumina EV nas primeiras 6h e no 3º dia se creatinina elevada, bilirrubina alta ou sinais de gravidade — reduz risco de síndrome hepatorrenal.
  3. 3Encefalopatia hepática: identificar e tratar o fator precipitante (é a medida mais importante); lactulose VO/enema titulada para 2-3 evacuações pastosas/dia; considerar rifaximina associada em recorrência.
  4. 4Ascite volumosa/tensa: paracentese de alívio com reposição de albumina se retirada >5L (6-8g de albumina por litro retirado acima de 5L).
  5. 5Revisar e suspender diuréticos, AINE, sedativos e outros nefrotóxicos/deliriogênicos em uso.
  6. 6Rastrear e corrigir distúrbios eletrolíticos e hipoglicemia, comuns em descompensação hepática.
  7. 7Profilaxia de PBE (norfloxacino ou equivalente) em paciente de alto risco (proteína ascítica baixa, PBE prévia, HDA) conforme protocolo do serviço.

Exames

  • Paracentese com contagem celular, cultura em frasco de hemocultura à beira-leito, albumina e proteína total do líquido
  • Função renal, eletrólitos, glicemia, amônia (uso limitado para diagnóstico, mais para tendência)
  • Hemograma, coagulograma, função hepática (bilirrubina, TGO/TGP, INR)
  • Rastreio de foco infeccioso: urina tipo I e cultura, radiografia de tórax, hemoculturas
  • USG de abdome com Doppler de veia porta se suspeita de trombose associada

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.

Dieta

  • Dieta hipossódica; NÃO restringir proteína de rotina em encefalopatia hepática

Soro

  • Albumina 20% conforme indicação (PBE ou paracentese de grande volume) — evitar excesso de cristaloide

Medicamentos

  • PBE — cefalosporina de 3ª geração EV conforme protocolo local + albumina EV (1,5g/kg no diagnóstico, 1g/kg no 3º dia se critério de gravidade)
  • Encefalopatia — lactulose VO/enema titulada para 2-3 evacuações pastosas/dia; rifaximina se recorrência
  • Suspender diurético e AINE se piora da função renal
  • Profilaxia de PBE (norfloxacino) se alto risco, conforme protocolo

Recomendações

  • Pesagem diária e balanço hídrico rigoroso
  • Reavaliar escala de West Haven a cada turno na encefalopatia
  • Investigar e tratar ativamente o fator precipitante identificado

Exames

  • Função renal e eletrólitos diários
  • Controle de resposta ao tratamento da PBE com nova paracentese em 48h se dúvida de resposta

Referências

  1. [1]Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome, AASLD Practice Guidance, 2021
  2. [2]Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease, AASLD/EASL Practice Guideline, 2014
  3. [3]EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, 2018

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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