Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida — cardiologia de enfermaria
Paciente internado desenvolve fibrilação atrial com FC alta. Como decido entre controle de frequência e cardioversão, e quando anticoagular?
Red flags — sinais de gravidade
Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, EAP, dor torácica isquêmica, rebaixamento) por FA com RVR: cardioversão elétrica sincronizada não pode esperar
Cardioversão (elétrica ou química) em FA >48h sem anticoagulação prévia ou sem excluir trombo em átrio esquerdo: risco de embolização sistêmica/AVC
Betabloqueador/bloqueador de canal de cálcio EV em paciente com IC descompensada ou choque: pode piorar a instabilidade — priorizar cardioversão ou digoxina nesse cenário
Não investigar fator precipitante e apenas controlar a frequência: FA secundária tende a recorrer se a causa não for tratada
WPW conhecido ou suspeito com FA: evitar bloqueador de nó AV (betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, digoxina) — risco de condução preferencial pela via acessória
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Primeiro: o paciente está instável (hipotensão, dor torácica, congestão pulmonar, rebaixamento)? Se sim, cardioversão elétrica sincronizada imediata
Se estável: controle de frequência é a estratégia inicial padrão na maioria dos casos
Definir tempo de início do episódio — <48h ou desconhecido/incerto muda a decisão de cardioversão e anticoagulação
Calcular CHA2DS2-VASc para decisão de anticoagulação de longo prazo, independente da estratégia aguda
Cardioversão eletiva com FA >48h ou tempo incerto: anticoagular ≥3 semanas antes ou excluir trombo com ecocardiograma transesofágico
Conduta inicial
1Instável: cardioversão elétrica sincronizada imediata, sedação conforme disponibilidade sem atrasar o procedimento.
2Estável: controle de frequência com betabloqueador EV (ex.: metoprolol) ou bloqueador de canal de cálcio EV (ex.: diltiazem) — evitar em IC descompensada/choque, preferir digoxina ou amiodarona nesse cenário.
3Investigar e tratar o fator precipitante em paralelo (infecção, hipóxia, distúrbio eletrolítico, TEP, hipertireoidismo).
4Definir tempo de início: <48h — cardioversão pode ser considerada sem anticoagulação prévia formal, individualizado; >48h ou incerto — anticoagular ≥3 semanas antes de cardioversão eletiva ou excluir trombo por ecocardiograma transesofágico.
5Calcular CHA2DS2-VASc — a maioria dos pacientes com fator de risco (idade, HAS, DM, IC, AVC prévio) tem indicação de anticoagulação independente de reverter ou não o ritmo.
6Anticoagulação aguda: iniciar heparina ou DOAC conforme função renal e risco de sangramento, salvo contraindicação específica.
Exames
ECG de 12 derivações para confirmar o diagnóstico e excluir pré-excitação (WPW)
Eletrólitos (K+, Mg2+), função renal e tireoidiana
Troponina e BNP se suspeita de causa isquêmica ou congestiva associada
Ecocardiograma transtorácico para avaliar função ventricular e valvopatia
Ecocardiograma transesofágico se cardioversão indicada sem anticoagulação prévia adequada
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Controle de frequência — metoprolol EV ou diltiazem EV (evitar em IC descompensada/choque)
IC descompensada/choque com FA-RVR — considerar digoxina ou amiodarona em vez de betabloqueador/bloqueador de canal de cálcio
Anticoagulação — heparina ou DOAC conforme função renal, risco de sangramento e CHA2DS2-VASc
Recomendações
Monitorização cardíaca contínua durante controle agudo de frequência
Reavaliar CHA2DS2-VASc e HAS-BLED antes de definir anticoagulação de longo prazo
Exames
ECG de controle após intervenção
Eletrólitos de controle, especialmente potássio e magnésio
Referências
[1]2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation, American College of Cardiology/American Heart Association, 2023
[2]2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation, European Society of Cardiology, 2020
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.