Paciente com dor/edema assimétrico em membro inferior. Como investigo TVP de forma estruturada e quando anticoagulo empiricamente?
Red flags — sinais de gravidade
Sinais de TEP associado (dispneia súbita, dor torácica pleurítica, hipoxemia): investigar e tratar como emergência combinada, não isolar o raciocínio em TVP
Flegmasia cerulea dolens (edema maciço, cianose, dor intensa): risco de perda de membro, é emergência vascular
TVP proximal não anticoagulada por atraso de exame de imagem: risco de embolização — considerar anticoagulação empírica se alta probabilidade clínica e exame não disponível de imediato
TVP recorrente ou sem fator de risco identificável: investigar trombofilia e rastrear neoplasia oculta
Contraindicação a anticoagulação (sangramento ativo, cirurgia recente de alto risco): considerar filtro de veia cava, discutir com especialista antes de decidir não anticoagular
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Aplicar escore de Wells para probabilidade pré-teste antes de pedir exame
Probabilidade baixa: D-dímero primeiro — se negativo, exclui TVP sem necessidade de imagem
Probabilidade moderada/alta: USG Doppler venoso de membros inferiores é o exame de escolha, independente do D-dímero
Avaliar sinais de TEP associado (dispneia, dor torácica, taquicardia) em todo paciente com TVP confirmada
Investigar fator de risco/gatilho: imobilização, cirurgia recente, câncer, trombofilia, uso de estrogênio
Definir se é TVP proximal (risco maior de embolização) ou distal (isolada de panturrilha) — muda conduta em alguns protocolos
Conduta inicial
1Estratificar probabilidade pré-teste (escore de Wells) antes de solicitar exame.
2Baixa probabilidade: D-dímero — se negativo, exclui TVP; se positivo, USG Doppler.
3Moderada/alta probabilidade: USG Doppler venoso diretamente, sem depender do D-dímero.
4TVP confirmada sem contraindicação: iniciar anticoagulação (DOAC de escolha na maioria dos casos, heparina de baixo peso molecular como alternativa) — ajustar por função renal e peso.
5Investigar sinais de TEP concomitante em todo paciente com TVP.
6Rastrear fator de risco reversível; investigar trombofilia/neoplasia oculta se TVP não provocada ou recorrente, conforme perfil de risco.
7Orientar deambulação precoce conforme tolerância — não é necessário repouso absoluto prolongado.
Exames
D-dímero: útil apenas para excluir TVP em probabilidade pré-teste baixa (alto valor preditivo negativo, baixo valor preditivo positivo)
USG Doppler venoso de membros inferiores: exame de escolha para confirmação
Função renal e hemograma antes de definir anticoagulante e dose
Angio-TC de tórax se sinais/sintomas sugestivos de TEP associado
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Anticoagulação plena — DOAC (rivaroxabana/apixabana) conforme função renal, ou heparina de baixo peso molecular como alternativa
Analgesia conforme necessidade
Recomendações
Deambulação precoce conforme tolerância
Meia de compressão elástica conforme sintomas e protocolo do serviço
Orientar sinais de alarme de TEP para retorno imediato
Exames
Função renal de controle conforme anticoagulante escolhido
Referências
[1]Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report, American College of Chest Physicians, 2021
[2]American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism, ASH, 2020
[3]2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Society of Cardiology, 2019
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.