Reversão de anticoagulação — varfarina, DOAC e heparina
Paciente anticoagulado sangra ou precisa de procedimento urgente. Como reverto cada classe de anticoagulante com segurança?
Red flags — sinais de gravidade
Sangramento com risco de vida (SNC, retroperitoneal, hemorragia digestiva maciça) em uso de anticoagulante: reversão imediata, não aguardar confirmação laboratorial completa se a suspeita clínica é forte
Reversão de varfarina só com vitamina K em sangramento grave: ação lenta (horas), associar complexo protrombínico para efeito imediato
DOAC com função renal desconhecida: assumir acúmulo e tratar como sangramento grave até prova em contrário
Reverter anticoagulação sem necessidade real (sangramento menor, procedimento que tolera atraso): expõe a risco trombótico desnecessário
Não ter o antídoto específico disponível (idarucizumabe para dabigatrana, andexanet alfa para anti-Xa) — usar complexo protrombínico como alternativa quando antídoto específico não disponível
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Identificar exatamente qual anticoagulante, dose e horário da última tomada — a conduta muda completamente entre varfarina, DOAC e heparina
Classificar a gravidade do sangramento (menor vs. grave/risco de vida) — só sangramento grave ou procedimento de emergência justifica reversão completa
Varfarina: checar INR antes de decidir dose de vitamina K e necessidade de complexo protrombínico
DOAC: checar função renal (todos têm eliminação renal parcial) e horário da última dose — efeito diminui rapidamente com meia-vida curta
Sangramento menor/procedimento eletivo: geralmente basta suspender o anticoagulante e aguardar, sem reversão farmacológica
Sempre reavaliar risco trombótico antes de reverter — reversão expõe a risco de trombose/AVC em paciente com indicação forte de anticoagulação
Conduta inicial
1Varfarina + sangramento grave/risco de vida: suspender, vitamina K 10mg EV lento + complexo protrombínico (4 fatores) para reversão imediata do INR.
2Varfarina + sangramento menor ou INR alto assintomático: suspender a dose, vitamina K VO/EV em dose menor conforme INR, sem necessidade de complexo protrombínico na maioria dos casos.
5Heparina não fracionada + sangramento grave: protamina EV (dose conforme heparina administrada nas últimas horas).
6Heparina de baixo peso molecular + sangramento grave: protamina parcialmente eficaz (reversão incompleta), dose conforme tempo desde a última aplicação.
7Sangramento menor ou procedimento que tolera atraso: suspender o anticoagulante e aguardar clareamento (considerar meia-vida e função renal), sem reversão farmacológica ativa.
8Medidas locais/gerais sempre em paralelo: compressão, correção hemodinâmica, hemocomponentes conforme necessidade clínica.
Exames
INR/TP para varfarina
Função renal para todo DOAC — define acúmulo e tempo de clareamento esperado
TTPa para heparina não fracionada
Hemograma seriado, tipagem e provas cruzadas se sangramento ativo
Nível específico do DOAC (anti-Xa calibrado) se disponível no serviço, para casos de dúvida
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever. Doses de antídotos variam por protocolo institucional — confirmar disponibilidade e apresentação local.
Medicamentos
Varfarina grave — vitamina K 10mg EV lento + complexo protrombínico 4 fatores
Dabigatrana grave — idarucizumabe (ou complexo protrombínico se indisponível)
Heparina não fracionada grave — protamina EV conforme dose recente administrada
Recomendações
Reavaliar risco trombótico antes e depois da reversão
Documentar horário da última dose e função renal na decisão
Definir com a equipe quando retomar a anticoagulação após controle do sangramento
Exames
Hemograma e coagulograma de controle após reversão
Função renal de controle
Referências
[1]2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants, American College of Cardiology, 2020
[2]American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism, ASH, 2020
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.