Cefaleia com red flags — diferencial de cefaleia secundária grave
Paciente chega com cefaleia. Como diferencio uma cefaleia primária benigna de uma causa secundária grave que precisa de investigação imediata?
Red flags — sinais de gravidade
Thunderclap headache (início súbito, pico <1 min): suspeitar de hemorragia subaracnóidea até prova em contrário
Febre + rigidez de nuca + alteração de consciência: suspeitar de meningite, não atrasar antibiótico esperando exame de imagem/punção
Papiledema ou déficit focal novo: suspeitar de lesão expansiva/hipertensão intracraniana
Cefaleia + alteração visual + claudicação mandibular em idoso: suspeitar de arterite de células gigantes — risco de cegueira irreversível, iniciar corticoide não deve esperar biópsia
Cefaleia pós-punção ou após procedimento neuroeixo com piora postural importante ou sinais neurológicos: investigar hematoma/hipotensão liquórica
Gestante/puérpera com cefaleia + hipertensão: suspeitar de pré-eclâmpsia/eclâmpsia (ver verbete específico)
Erro que mata: tratar como enxaqueca sem investigar red flags em paciente com primeira cefaleia grave da vida ou mudança de padrão
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Aplicar mnemônico SNOOP (ou similar) para rastrear sinais de alarme sistematicamente
Caracterizar início: súbito/thunderclap (pico em <1 minuto) é red flag por si só, independente de outros achados
Exame neurológico completo: rigidez de nuca, déficit focal, papiledema, alteração de consciência
Perguntar sobre padrão: 'pior cefaleia da vida' ou mudança de padrão em cefaleia crônica conhecida
Considerar contexto: idade >50 anos com cefaleia nova, gestante/puérpera, imunossupressão, câncer, anticoagulado, febre
Cefaleia thunderclap: TC de crânio sem contraste imediata; se negativa e alta suspeita, punção lombar para xantocromia
Conduta inicial
1Rastrear sistematicamente sinais de alarme (início súbito, febre, déficit focal, papiledema, idade avançada com cefaleia nova, gestação, imunossupressão, anticoagulação, trauma) antes de assumir causa primária.
2Thunderclap headache: TC de crânio sem contraste imediata; se negativa dentro da janela recomendada e suspeita persiste, punção lombar para xantocromia/hemácias.
3Suspeita de meningite (febre + rigidez de nuca + alteração de consciência): iniciar antibiótico empírico imediatamente, sem esperar TC ou punção lombar quando há sinal de hipertensão intracraniana que a contraindique inicialmente — investigação vem em paralelo ao tratamento.
4Suspeita de arterite de células gigantes: iniciar corticoide assim que a suspeita é razoável, não aguardar biópsia de artéria temporal para tratar (risco de perda visual irreversível).
5Déficit focal ou papiledema: TC/RM de crânio, avaliação neurológica.
6Sem red flags e padrão compatível com cefaleia primária conhecida (enxaqueca, tensional): tratamento sintomático dirigido, sem necessidade de imagem de rotina.
Exames
TC de crânio sem contraste: primeira linha em suspeita de causa secundária grave, especialmente thunderclap
Punção lombar: se TC negativa e alta suspeita de hemorragia subaracnóidea, ou suspeita de meningite
VHS/PCR: suspeita de arterite de células gigantes
Hemograma, PCR, hemoculturas se suspeita infecciosa
RM de crânio com venografia: suspeita de trombose de seio venoso (cefaleia + fator de risco protrombótico + achados atípicos)
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Medicamentos
Cefaleia primária sem red flags — analgesia/antiemético conforme protocolo de enxaqueca/tensional do serviço
Suspeita de meningite — antibiótico empírico imediato conforme protocolo local, não aguardar exames
Suspeita de arterite de células gigantes — corticoide em dose alta assim que a suspeita é razoável
Recomendações
Reavaliação neurológica seriada
Orientar retorno imediato se surgir déficit focal, febre ou piora súbita
Exames
Reavaliação de imagem conforme evolução clínica
Referências
[1]Neuroimaging for Migraine: The American Headache Society Systematic Review and Evidence-Based Guideline, American Headache Society, 2019
[2]International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3), International Headache Society, 2018
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.