Paciente com hipotensão refratária, náusea e fraqueza não responde à volume como esperado. Como penso em crise addisoniana e por que o hidrocortisona não pode esperar confirmação laboratorial?
Red flags — sinais de gravidade
Choque refratário a volume e vasopressor sem outra causa evidente: suspeitar de crise addisoniana, tratar empiricamente
Hipercalemia + hiponatremia + hipoglicemia associadas a hipotensão: tríade sugestiva de insuficiência adrenal aguda
Suspensão abrupta de corticoide crônico em uso prolongado: gatilho clássico, sempre perguntar
Febre/infecção em paciente com insuficiência adrenal conhecida sem ajuste de dose de estresse: risco de crise
Rebaixamento de consciência associado a hipoglicemia refratária: reforça suspeita
Erro que mata: aguardar dosagem de cortisol para iniciar hidrocortisona em paciente instável — tratar primeiro, confirmar depois
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Suspeitar em hipotensão refratária a volume, especialmente com hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia associadas
Colher cortisol basal antes de tratar, se não atrasar o tratamento — mas nunca esperar o resultado para iniciar hidrocortisona
Considerar causa primária (doença de Addison, hemorragia adrenal) vs secundária (supressão por corticoide exógeno, doença hipofisária)
Rever medicações que podem precipitar (opioides crônicos, alguns antifúngicos que interferem na síntese de cortisol)
Conduta inicial
1Hidrocortisona EV em dose de estresse imediatamente, assim que a suspeita é razoável — não esperar confirmação laboratorial em paciente instável.
2Reposição volêmica agressiva com cristaloide (soro fisiológico) para corrigir hipotensão e hiponatremia.
3Corrigir hipoglicemia com glicose EV se presente.
4Colher cortisol sérico (e ACTH, se possível) antes da dose de hidrocortisona, sem atrasar o tratamento para isso — dexametasona pode ser alternativa inicial se teste de estímulo com ACTH for planejado logo em seguida.
5Identificar e tratar o fator precipitante (infecção, etc.) concomitantemente.
6Monitorar potássio, sódio e glicemia seriados durante a ressuscitação.
7Ajustar para dose de manutenção de corticoide (e mineralocorticoide, se insuficiência primária) após estabilização, com desmame gradual conforme evolução.
Exames
Eletrólitos (sódio, potássio), glicemia
Cortisol sérico basal (idealmente antes da primeira dose de hidrocortisona, sem atrasar tratamento)
ACTH, se disponível, para diferenciar causa primária de secundária
Função renal, hemograma
Investigação de foco infeccioso precipitante conforme quadro clínico
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Dieta oral conforme tolerância após estabilização
Soro
Soro fisiológico 0,9% em bolus/infusão conforme gravidade da hipotensão e hiponatremia; glicose EV se hipoglicemia
Medicamentos
Hidrocortisona EV em dose de estresse imediata conforme protocolo local
Manter dose de estresse com desmame gradual para dose de manutenção após estabilização
Fludrocortisona se insuficiência adrenal primária confirmada e paciente estável para via oral
Tratar fator precipitante identificado (ex: antibiótico se infecção)
Recomendações
Monitorização hemodinâmica e de eletrólitos seriada
Orientar cartão/pulseira de identificação de insuficiência adrenal e dose de estresse em situações futuras
Educar sobre não suspender corticoide crônico abruptamente
Exames
Eletrólitos seriados até estabilização
Cortisol/ACTH de confirmação, se ainda não colhido
Referências
[1]Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, Endocrine Society, 2016
[2]Bornstein SR et al. — Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.