Insuficiência respiratória aguda e ventilação não invasiva (VNI)
Paciente em insuficiência respiratória aguda. Como decido entre oxigênio, VNI e intubação — e quando a VNI está indicada versus contraindicada?
Red flags — sinais de gravidade
Rebaixamento do nível de consciência, incapacidade de proteger via aérea ou secreção abundante — contraindica VNI, indica intubação
Parada respiratória iminente, instabilidade hemodinâmica grave ou arritmia maligna — via aérea avançada, não VNI
Falha da VNI (sem melhora ou piora de pH/PaCO2/trabalho respiratório em 1–2h) — não insistir, escalonar para intubação
Trauma/cirurgia/deformidade facial, vômitos ou alto risco de aspiração — contraindicação relativa/absoluta à VNI
Silêncio auscultatório, bradicardia e hipercapnia crescente na asma/DPOC — exaustão, falência iminente
Erro que mata: manter VNI em quem já falhou e adiar a intubação, ou intubar sem indicação quem responderia à VNI
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Classificar: hipoxêmica (tipo 1, PaO2 baixa) x hipercápnica (tipo 2, PaCO2 alta com acidose) — muda a estratégia
Gasometria arterial define acidose respiratória (pH, PaCO2) e orienta a decisão de VNI
VNI tem melhor evidência na exacerbação de DPOC com acidose hipercápnica e no edema agudo de pulmão cardiogênico
Selecionar candidato: paciente colaborativo, protege via aérea, estável hemodinamicamente, sem contraindicação
Definir metas e prazo: reavaliar resposta em 1–2h (pH, PaCO2, frequência respiratória, conforto) — piora é sinal de que precisa intubar
Não usar VNI para 'ganhar tempo' em quem tem indicação clara de via aérea avançada — retardo aumenta mortalidade
Ajustar alvo de oxigenação: evitar hiperóxia, sobretudo no retentor crônico de CO2 (alvo de saturação mais baixo)
Conduta inicial
1Avaliar ABC, ofertar oxigênio com alvo de saturação adequado (evitar hiperóxia; alvo mais baixo no retentor crônico) e colher gasometria arterial.
2Tratar a causa de base em paralelo: broncodilatador/corticoide na DPOC/asma, diurético/vasodilatador no edema agudo pulmonar, antibiótico na pneumonia.
3Indicar VNI nos cenários de melhor evidência: exacerbação de DPOC com acidose hipercápnica (pH < 7,35) e edema agudo de pulmão cardiogênico, no paciente elegível.
4Titular VNI (pressões e FiO2) monitorizando conforto, sincronia, vazamento e saturação; considerar cânula nasal de alto fluxo em hipoxêmica selecionada.
6Preparar via aérea avançada precocemente quando houver contraindicação à VNI, falha ou indicação direta de intubação — não retardar.
Exames
Gasometria arterial (pH, PaCO2, PaO2, HCO3, lactato) — inicial e de controle após início da VNI
Oximetria contínua e monitorização de frequência respiratória/cardíaca
Radiografia de tórax para causa (pneumonia, congestão, pneumotórax, derrame)
ECG e marcadores conforme suspeita cardíaca (edema agudo, isquemia)
Hemograma, função renal, eletrólitos; BNP/troponina se dúvida cardíaca
Prescrição-modelo
Parâmetros de VNI, alvo de saturação e escolha de fármacos dependem da causa, do paciente e do protocolo do serviço; reavaliar de forma seriada e escalonar para intubação sem demora se falha ou contraindicação.
Dieta
Jejum durante VNI/instabilidade (risco de aspiração) até definição
Soro
Hidratação/ajuste volêmico conforme causa (cautela na congestão pulmonar)
Medicamentos
Oxigênio titulado por alvo de saturação (mais baixo no retentor crônico de CO2)
Broncodilatador + corticoide sistêmico na exacerbação de DPOC/asma
Diurético e vasodilatador (ex.: nitrato) no edema agudo de pulmão cardiogênico
Antibiótico se pneumonia/infecção como causa
VNI (BiPAP/CPAP) com pressões tituladas no paciente elegível; preparar sequência de intubação se falha
Recomendações
Reavaliar resposta à VNI em 1–2h com gasometria e clínica
Não insistir na VNI diante de falha ou contraindicação — escalonar para via aérea avançada
Tratar a causa de base em paralelo ao suporte ventilatório
Exames
Gasometria inicial e de controle
Radiografia de tórax
ECG e marcadores cardíacos se suspeita
Referências
[1]Official ERS/ATS Clinical Practice Guidelines: Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure, European Respiratory Journal, 2017
[2]Insuficiência respiratória aguda e ventilação não invasiva, Manuais MSD para Profissionais, edição 2024
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.