Plaquetopenia aguda e púrpura trombocitopênica imune (PTI)
Chega um adulto com plaquetas baixas no hemograma. Como diferencio uma causa que ameaça a vida de uma PTI e decido quem precisa tratar agora?
Red flags — sinais de gravidade
Esquistócitos no esfregaço com anemia, plaquetopenia e disfunção orgânica — microangiopatia trombótica (PTT/SHU), emergência: NÃO transfundir plaqueta e acionar hematologia para plasmaférese
Plaquetopenia com trombose nova em paciente exposto a heparina — trombocitopenia induzida por heparina (HIT): suspender heparina e anticoagular com alternativa
Sangramento em SNC, TGI volumoso ou hematúria maciça — emergência hemorrágica, tratar agressivamente
Pancitopenia ou blastos no esfregaço — suspeitar de doença medular/leucemia, acionar hematologia
Febre, plaquetopenia e quadro séptico — CIVD/sepse como causa, tratar a base
Erro que mata: transfundir plaqueta em PTT/HIT (piora a trombose) ou dar alta a plaquetopenia grave com sangramento sem tratar
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Confirmar a plaquetopenia: repetir com esfregaço e excluir pseudoplaquetopenia por agregação (coleta em EDTA)
Avaliar o esfregaço: esquistócitos apontam microangiopatia (PTT/SHU), blastos apontam leucemia — mudam radicalmente a conduta
Estratificar sangramento: mucocutâneo leve x sangramento maior (TGI, urinário, SNC) define urgência
PTI é diagnóstico de exclusão: plaquetopenia isolada sem outra causa (drogas, infecção, hepatopatia, hiperesplenismo, microangiopatia, medular)
Rever medicações e infecções recentes (heparina — pensar em HIT; virais; H. pylori; HIV/HCV) como causas secundárias
Em adulto com PTI, decidir tratar pelo número e pelo sangramento: geralmente tratar se plaquetas < 30 x10^9/L ou sangramento
Não transfundir plaqueta de rotina na PTI (consumo/destruição) — reservar para sangramento grave/ameaça à vida
Conduta inicial
1Confirmar o resultado (repetir hemograma, esfregaço, excluir pseudoplaquetopenia) antes de qualquer conduta.
2Investigar causa: história de drogas/heparina, infecções, hepatopatia, avaliar as outras séries e o esfregaço; solicitar exames dirigidos.
3Excluir emergências que contraindicam transfusão de plaqueta: microangiopatia trombótica (esquistócitos) e HIT — acionar hematologia imediatamente.
4Na PTI de adulto com indicação de tratamento (plaquetas < 30 x10^9/L ou sangramento): corticoide como primeira linha, associando imunoglobulina IV (IVIG) se necessidade de resposta rápida/sangramento.
5Evitar curso prolongado (> 6 semanas) de prednisona; planejar desmame e seguimento com hematologia.
6Reservar transfusão de plaquetas para sangramento grave/ameaça à vida na PTI (associada a IVIG/corticoide), pois a sobrevida plaquetária transfundida é curta.
7Tratar a causa de base nas plaquetopenias secundárias (suspender fármaco, tratar infecção, manejar sepse/CIVD).
Exames
Hemograma completo com esfregaço de sangue periférico (esquistócitos, blastos, plaquetas gigantes)
Coagulograma (TP, TTPa, fibrinogênio, D-dímero) para excluir CIVD
Função hepática e renal; DHL, bilirrubinas e haptoglobina se suspeita de hemólise/microangiopatia
Sorologias (HIV, HCV, HBV) e pesquisa de H. pylori conforme contexto
Testes para HIT (escore 4T e anticorpos) se exposição a heparina com trombocitopenia/trombose
Mielograma/avaliação medular se pancitopenia, blastos ou dúvida diagnóstica — a critério da hematologia
Prescrição-modelo
Indicação e dose de corticoide/IVIG dependem do grau de plaquetopenia, do sangramento e do peso; não transfundir plaqueta antes de excluir PTT/HIT. Ajustar por comorbidades (diabetes, HAS) e confirmar conduta com a hematologia.
Dieta
Dieta conforme tolerância; jejum se sangramento ativo/instabilidade ou previsão de procedimento
Soro
Cristaloide/suporte hemodinâmico conforme sangramento e estado volêmico
Medicamentos
Corticoide sistêmico (ex.: prednisona ou dexametasona) como primeira linha da PTI de adulto com indicação
Imunoglobulina humana IV (IVIG) associada quando resposta rápida é necessária (sangramento/plaquetas muito baixas)
Transfusão de plaquetas SOMENTE em sangramento grave/ameaça à vida na PTI (após excluir PTT/HIT), junto de corticoide/IVIG
Suspender heparina e usar anticoagulante alternativo se HIT; não transfundir plaqueta em PTT/HIT
Recomendações
Excluir microangiopatia (esquistócitos) e HIT antes de transfundir plaqueta
Tratar PTI de adulto se plaquetas < 30 x10^9/L ou sangramento; curso curto de corticoide (≤ 6 semanas)
Acionar hematologia e planejar desmame/seguimento
Exames
Esfregaço de sangue periférico
Coagulograma (excluir CIVD)
DHL/haptoglobina se suspeita de microangiopatia
Escore 4T/anticorpos se suspeita de HIT
Referências
[1]American Society of Hematology (ASH) 2019 Guidelines for Immune Thrombocytopenia, Blood Advances, 2019
[2]The 2022 review of the 2019 American Society of Hematology guidelines on immune thrombocytopenia, Blood Advances, 2024
[3]Trombocitopenia — abordagem diagnóstica, Manuais MSD para Profissionais, edição 2024
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.