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Hiperglicemia hospitalar sem cetoacidose — insulina na enfermaria

Meu paciente da enfermaria está com glicemia de 250 na medida da noite — como ajusto a insulina sem virar refém do sliding scale?

Red flags — sinais de gravidade

  • Erro que mata: manter a dose plena de insulina (basal cheia + prandial) em paciente que vai entrar em jejum — hipoglicemia na madrugada. Prandial se suspende no NPO; basal em geral se reduz, não se zera.
  • Erro que mata: 'corrigir' glicemia noturna com dose cheia de insulina regular às 22h sem plano de monitorização — o pico vem quando todo mundo está dormindo.
  • Glicemia >250 mg/dL persistente com náusea, vômito, dor abdominal ou taquipneia — pedir cetonemia/cetonúria e gasometria antes de assumir 'hiperglicemia simples' (ver ps-010).
  • Hipoglicemia (<70 mg/dL) em qualquer medida — rever o esquema inteiro no mesmo dia, não só tratar o episódio (ver ps-009).
  • Paciente em iSGLT2 com mal-estar e glicemia pouco elevada — cetoacidose euglicêmica existe e engana.
  • Insulina prescrita 'conforme HGT' sem basal por vários dias em DM1 — DM1 nunca fica sem insulina basal, mesmo em jejum.
  • Queda rápida da necessidade de insulina (desmame de corticoide, melhora de sepse, piora renal) sem reduzir a dose — hipoglicemia iatrogênica anunciada.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Excluir crise hiperglicêmica primeiro: se glicemia muito alta com cetose, acidose ou rebaixamento, pensar CAD/EHH e mudar de trilho (ver ps-010).
  • Confirmar o número: repetir glicemia capilar, checar horário em relação à refeição e se houve dose de correção recente.
  • Alvo na enfermaria (paciente não crítico): 100–180 mg/dL (ADA 2026, cap. 16; Endocrine Society 2022) — a faixa 140–180 mg/dL é o alvo clássico do paciente crítico/UTI.
  • Duas ou mais glicemias ≥180 mg/dL em 24h em paciente só com escala de correção — hora de iniciar insulina programada (basal ou basal-bolus), não aumentar a escala.
  • Escala de correção (sliding scale) isolada por dias seguidos é conduta a evitar — trata o número, não o paciente, e perde para basal-bolus (RABBIT 2).
  • Antidiabéticos orais: em geral suspender na internação (metformina se risco de contraste/IRA, iSGLT2 pelo risco de cetoacidose euglicêmica); iDPP-4 pode ser mantido/considerado em DM2 leve e estável.
  • Checar o que muda amanhã: jejum para exame/cirurgia, corticoide iniciado ou desmamado, dieta enteral — cada um pede ajuste antecipado do esquema.
  • Corticoide em dose diária matinal costuma dar pico à tarde/noite — NPH junto com o corticoide é estratégia clássica (Endocrine Society 2022).

Conduta inicial

  1. 1Repetir/confirmar a glicemia e olhar a curva das últimas 24–48h antes de mexer na prescrição — uma medida isolada raramente muda esquema.
  2. 2Descartar sinais de CAD/EHH se glicemia >250 mg/dL com sintomas (ver ps-010); sem isso, seguir como hiperglicemia hospitalar.
  3. 3Paciente comendo, com ≥2 glicemias ≥180 mg/dL: iniciar esquema basal-bolus. Dose total sugerida 0,4–0,5 U/kg/dia (0,2–0,3 U/kg/dia se idoso ≥70 anos, DRC ou risco de hipoglicemia), 50% basal + 50% prandial + escala de correção (doses do RABBIT 2, que usou análogos glargina/glulisina; NPH em 2 tomadas + regular pré-refeição é a adaptação usual ao SUS).
  4. 4Paciente em jejum ou dieta zero: manter só basal (em geral reduzida) + correção com regular; suspender prandial.
  5. 5Usuário prévio de insulina: em geral reduzir a dose domiciliar (ingesta menor, função renal) em vez de copiar a receita de casa — individualizar.
  6. 6Corticoide em dose única matinal: considerar NPH matinal acoplada ao corticoide, titulada pela glicemia da tarde.
  7. 7Prescrever monitorização: glicemia capilar antes das refeições e ao deitar (a cada 4–6h se NPO) e conduta pronta para hipoglicemia (ver ps-009).
  8. 8Titular diariamente: ajustar ~10–20% conforme a curva do dia anterior — esquema de internação não é estático.

Exames

  • Glicemia capilar seriada (pré-refeições e ao deitar; 4/4h–6/6h se jejum)
  • HbA1c se não houver valor dos últimos 3 meses — separa diabetes prévio de hiperglicemia de estresse e guia a alta
  • Função renal e eletrólitos (creatinina muda dose de insulina e segurança de metformina)
  • Cetonemia/cetonúria + gasometria venosa se glicemia >250 mg/dL com sintomas sugestivos de CAD

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para adaptar ao caso e ao protocolo institucional — doses, dieta e horários ficam em aberto para o médico responsável preencher e confirmar.

Dieta

  • Dieta para diabetes, ___ kcal/dia, fracionada, via ___ (oral/enteral)
  • Se jejum programado para ___: suspender prandial e ajustar basal conforme item de medicamentos

Soro

  • Hidratação venosa se indicada: ___ (evitar soro glicosado sem cobertura de insulina; se SG necessário, prescrever com ___ U de insulina regular conforme protocolo)

Medicamentos

  • Insulina NPH ___ U SC às ___ h e ___ U SC às ___ h (basal ≈ 50% da dose total diária calculada: 0,4–0,5 U/kg/dia; reduzir para 0,2–0,3 U/kg/dia se idoso/DRC)
  • Insulina regular ___ U SC antes do café / ___ U antes do almoço / ___ U antes do jantar (prandial ≈ 50% da dose total; suspender se jejum)
  • Insulina regular SC conforme escala de correção institucional: glicemia 181–___ : ___ U; ___–___ : ___ U; > ___ : ___ U e avisar plantonista
  • Suspender: metformina ___ / iSGLT2 ___ / sulfonilureia ___ (reavaliar retorno na alta)
  • Se hipoglicemia (<70 mg/dL): glicose conforme protocolo (ver ps-009) e comunicar

Recomendações

  • Glicemia capilar antes das refeições e às 22h (4/4h–6/6h se jejum)
  • Avisar plantonista se glicemia < 70 ou > ___ mg/dL
  • Antecipar ajuste do esquema se jejum, mudança de corticoide ou de dieta programados para amanhã

Exames

  • HbA1c (se sem valor recente): ___
  • Creatinina, ureia, Na, K: ___
  • Cetonemia/gasometria venosa se glicemia > 250 mg/dL com sintomas: ___

Referências

  1. [1]Standards of Care in Diabetes — 2026, cap. 16: Diabetes Care in the Hospital, American Diabetes Association, 2026 (Diabetes Care 49, Suppl 1, S339–S355)
  2. [2]Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, Endocrine Society (Korytkowski MT et al., J Clin Endocrinol Metab 107(8):2101), 2022
  3. [3]Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes (RABBIT 2 Trial), Umpierrez GE et al., Diabetes Care 30(9):2181, American Diabetes Association, 2007
  4. [4]Inpatient glycemic management in noncritically ill patients: Updated guidelines, Cleveland Clinic Journal of Medicine 90(10):615, 2023

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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