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Herpes zoster — antiviral na janela de 72h, zoster oftálmico e neuralgia pós-herpética
Chegou um rash vesicular em faixa, doendo muito — quando ainda vale começar antiviral e quando isto vira urgência de oftalmo?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que cega: rash com sinal de Hutchinson ou qualquer queixa ocular liberado sem avaliação oftalmológica — zoster oftálmico pode evoluir para ceratite e perda visual.
Zoster disseminado ou com suspeita de acometimento visceral (pulmão, fígado, SNC) no imunossuprimido: não é caso de oral em casa, precisa aciclovir IV e internação.
Ramsay Hunt (paralisia facial + vesículas no pavilhão/conduto auditivo): antiviral e avaliação de otorrino/neuro em regime de urgência, janela curta para recuperar o facial.
Dor torácica/abdominal pré-eruptiva sem rash ainda: não ancorar em zoster e deixar passar IAM, dissecção, abdome agudo.
Sinais de encefalite/meningite (cefaleia intensa, rebaixamento, rigidez de nuca) associados ao quadro: emergência neurológica.
Imunossuprimido com zoster mesmo localizado: baixar o limiar para internar e para via IV — a disseminação é mais rápida.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Rash vesicular agrupado, unilateral, respeitando um dermátomo (não cruza a linha média) — o padrão que fecha o diagnóstico clínico.
Tempo desde o início do rash: dentro de 72h o antiviral rende mais; anote a hora, não só o dia.
Lesão na ponta/asa/raiz do nariz (sinal de Hutchinson) ou olho vermelho/dor ocular — pensa em zoster oftálmico.
Estado imune: HIV, quimioterapia, corticoide crônico, transplante — muda a agressividade da conduta.
Sinais de zoster disseminado: lesões fora do dermátomo, mais de um dermátomo, febre, comprometimento sistêmico.
Dor em queimação ou choque no dermátomo que precede o rash em dias — pode confundir com IAM, cólica renal, abdome agudo.
Acometimento de face/ouvido com paralisia facial e vesículas no conduto (Ramsay Hunt).
Intensidade da dor e função — baseia a analgesia e o risco de neuralgia pós-herpética.
Conduta inicial
1Antiviral oral idealmente dentro de 72h do início do rash: aciclovir 800 mg VO 5x/dia por 7 dias (opção do SUS) ou valaciclovir 1 g VO 8/8h por 7 dias, se disponível.
2Passou de 72h? Ainda vale iniciar se há lesões novas surgindo, se é zoster oftálmico, se o paciente é imunossuprimido ou tem quadro grave — nesses casos o benefício persiste.
3Analgesia escalonada conforme a dor: começar por paracetamol/dipirona, subir para opioide fraco se necessário; para dor neuropática considerar gabapentina/amitriptilina.
4Zoster oftálmico (Hutchinson ou queixa ocular): antiviral sistêmico já e encaminhamento oftalmológico de urgência no mesmo atendimento.
5Imunossuprimido grave, zoster disseminado ou visceral: aciclovir IV e internação, não confiar na via oral.
6Precauções: lesão localizada em imunocompetente pede apenas precauções-padrão com as lesões cobertas (CDC 2024); zoster disseminado (qualquer paciente) ou zoster localizado em imunossuprimido pede precaução de contato + aerossóis (varicela) e isolar de gestantes/não imunes/imunossuprimidos até todas as lesões em crosta.
7Ajustar dose do antiviral à função renal e orientar hidratação — aciclovir em dose alta pode ser nefrotóxico.
8Orientar retorno se surgir dor ocular, piora visual, novas lesões ou febre.
Exames
Diagnóstico é clínico pelo padrão do rash em dermátomo — na maioria dos casos não precisa exame para tratar.
PCR ou imunofluorescência para VZV do raspado de lesão: reservar para apresentação atípica, imunossuprimido ou dúvida diagnóstica.
Avaliar função renal (creatinina) antes/durante antiviral em dose alta, idoso ou nefropata.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação e comorbidades ___
Estimular hidratação oral (importante com antiviral em dose alta) ___
Soro
Hidratação venosa se via oral comprometida ou antiviral IV: soro fisiológico 0,9% ___ mL, gotejamento ___
Medicamentos
Aciclovir 800 mg VO 5x/dia por 7 dias (ajustar à função renal ___) — iniciar idealmente dentro de 72h do rash
Alternativa: valaciclovir 1 g VO 8/8h por 7 dias (se disponível) ___
Caso grave/imunossuprimido/disseminado: aciclovir IV ___ mg/kg 8/8h (ajustar à função renal e peso ___) — via hospitalar
Analgesia: paracetamol ___ mg ou dipirona ___ mg até ___/___h se dor
Dor persistente/neuropática: considerar gabapentina ___ mg à noite com titulação ou amitriptilina ___ mg ___
Opioide fraco se dor não controlada: ___
Recomendações
Manter lesões cobertas; não estourar vesículas
Precauções-padrão com lesões cobertas se localizado em imunocompetente; se disseminado ou imunossuprimido, contato + aerossóis e isolar de gestantes/não imunes/imunossuprimidos até todas as lesões em crosta
Retornar se dor ocular, piora da visão, novas lesões, febre ou rebaixamento
Explicar que a dor pode persistir após o rash (neuralgia pós-herpética) e que há tratamento ___
Exames
PCR/imunofluorescência VZV de raspado de lesão se apresentação atípica ou imunossuprimido ___
Creatinina/função renal antes e durante antiviral em dose alta ___
Referências
[1]Clinical Overview of Shingles (Herpes Zoster), CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 2024
[2]Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management (Saguil A et al.), American Family Physician 96(10):656-663, 2017