Anemia — investigação inicial pelo VCM e reticulócitos e limiares transfusionais restritivos
Veio hemograma com hemoglobina baixa — por onde começo a investigar e a partir de que valor transfundo?
Red flags — sinais de gravidade
Anemia por sangramento agudo com instabilidade hemodinâmica: é ressuscitação e controle da fonte — não esperar limiar 'restritivo' de hemoglobina para transfundir.
Transfundir por número isolado em paciente estável e assintomático: estratégia restritiva (gatilho ~7 g/dL na maioria dos internados estáveis) reduz risco sem piorar desfecho.
Anemia ferropriva no adulto/idoso tratada só com ferro sem investigar a origem da perda — pode mascarar câncer de cólon ou lesão digestiva.
Pancitopenia, blastos no sangue, ou anemia com plaquetopenia/leucopenia: pensar em leucemia/mielodisplasia/aplasia — encaminhar hematologia, não só repor ferro.
Sinais de hemólise (icterícia, LDH alto, haptoglobina baixa, reticulócitos altos): investigar causa e gravidade, pode ser emergência.
Reticulócitos baixos com anemia grave: falência de produção — não some com uma transfusão, precisa de diagnóstico.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Confirmar a anemia e a magnitude (hemoglobina/hematócrito) e se é aguda ou crônica — sangramento agudo muda tudo.
Classificar pelo VCM: microcítica (< 80), normocítica (80–100) ou macrocítica (> 100) — primeiro divisor da investigação.
Sinais de repercussão hemodinâmica: taquicardia, hipotensão, dispneia, dor torácica, síncope — separam anemia estável de anemia que descompensa.
Procurar sangramento ativo: melena/hematoquezia, hematêmese, menorragia, hematúria — a causa mais comum e reversível.
Microcítica: pensar em ferropriva (ferritina baixa) e talassemia; no adulto, ferropriva sem causa óbvia obriga a investigar perda digestiva.
Macrocítica: dosar B12 e folato, rever álcool, hipotireoidismo e fármacos; suspeitar de mielodisplasia se citopenias associadas.
Comorbidades que mudam o limiar transfusional: doença coronariana/cardiovascular, sangramento ativo, instabilidade.
Conduta inicial
1Estabilizar primeiro: se sangramento agudo com instabilidade, acesso calibroso, ressuscitação, controle da fonte e transfusão guiada pela clínica, não só pelo número.
2No paciente estável, organizar a investigação pelo VCM + reticulócitos antes de transfundir por reflexo.
3Microcítica: dosar ferritina/cinética do ferro; ferropriva confirmada → repor ferro e investigar a fonte de perda (digestiva na maioria dos adultos).
4Normocítica com reticulócitos baixos: pensar anemia de doença crônica, doença renal (eritropoetina), medula — ampliar conforme contexto.
5Macrocítica: dosar B12 e folato, TSH, revisar álcool e fármacos; repor a deficiência identificada.
7Transfusão de concentrado de hemácias: em internados estáveis, estratégia restritiva com gatilho ~7 g/dL; considerar ~8 g/dL em cirurgia ortopédica/cardíaca ou doença cardiovascular preexistente — sempre individualizar por sintomas e comorbidades (AABB 2023).
8Transfundir uma unidade por vez no estável e reavaliar clínica/hemoglobina antes de repetir; documentar indicação e consentimento.
Exames
Hemograma completo com índices (VCM, RDW) e contagem de reticulócitos — a base da classificação.
Esfregaço de sangue periférico quando há dúvida ou citopenias associadas.
Microcítica: ferritina, ferro sérico, saturação de transferrina (± eletroforese de Hb se suspeita de talassemia).
Hemólise: LDH, bilirrubinas, haptoglobina, teste de Coombs direto; sangue oculto/investigação digestiva se ferropriva sem causa clara.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Sulfato ferroso ___ mg VO/dia (ou dose em ferro elementar ___) se ferropriva confirmada — orientar tomada e efeitos GI
Ferro endovenoso ___ se intolerância/má absorção ou necessidade de reposição rápida (avaliar indicação) ___
Vitamina B12 ___ e/ou ácido fólico ___ se deficiência documentada
Concentrado de hemácias ___ unidade(s) SE indicação por gatilho restritivo (~7 g/dL estável; ~8 g/dL se cardiopatia/cirurgia) OU sintomas/instabilidade — reavaliar após cada unidade
Recomendações
Investigar a fonte da perda antes de fechar em 'só repor ferro', sobretudo no adulto/idoso
Transfundir uma unidade por vez no estável e reavaliar clínica e hemoglobina
Registrar indicação, consentimento e resposta à transfusão
Encaminhar hematologia se pancitopenia, hemólise ou suspeita de mielodisplasia/leucemia
Exames
Hemograma com índices + reticulócitos; esfregaço se necessário ___
Ferritina/cinética do ferro (microcítica); B12/folato/TSH (macrocítica) ___
LDH, bilirrubinas, haptoglobina, Coombs se suspeita de hemólise ___
Investigação de perda digestiva se ferropriva sem causa clara ___
Referências
[1]Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines (Carson JL et al.), JAMA 330(19):1892-1902, 2023 (PMID 37824153)
[2]Diagnosis and Management of Iron Deficiency Anemia in the 21st Century, Ther Adv Gastroenterol, 2011