Tuberculose pulmonar — quando suspeitar, TRM-TB/escarro, esquema RIPE e notificação
Paciente tossindo há semanas, emagrecido e com sudorese noturna — como confirmo TB, qual o esquema e o que preciso notificar?
Red flags — sinais de gravidade
Hemoptise volumosa, insuficiência respiratória ou instabilidade: emergência que precede a investigação eletiva de TB.
TRM-TB com resistência à rifampicina detectada: não é RIPE padrão — encaminhar para referência de TB drogarresistente.
Não testar HIV em todo caso de TB: perde coinfecção que muda esquema, timing de TARV e risco de vida.
Suspeita de TB sem isolamento respiratório do bacilífero em ambiente coletivo: transmite para outros pacientes e equipe.
Sinais de TB extrapulmonar grave (meníngea, miliar, pericárdica): apresentação de maior letalidade, conduzir com urgência.
Início de RIPE sem avaliar função hepática/peso ou sem notificar: hepatotoxicidade e perda do vínculo de vigilância.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Sintomático respiratório: tosse por 3 semanas ou mais é o gatilho para investigar TB (limiar menor em PVHIV, contatos, população de rua, privados de liberdade).
Fatores de risco/vulnerabilidade: HIV, diabetes, tabagismo, uso de álcool/drogas, desnutrição, imunossupressão, contato com caso de TB.
Colher escarro para TRM-TB (teste rápido molecular) como exame inicial — detecta o M. tuberculosis e a resistência à rifampicina.
Radiografia de tórax: cavitação e infiltrado em lobos superiores reforçam, mas exame de imagem normal não exclui.
Sempre oferecer teste de HIV a todo caso de TB — a coinfecção muda condução e prognóstico.
Rastrear contato/transmissão e a necessidade de isolamento respiratório (aerossóis) enquanto bacilífero.
Antes do RIPE: pesar o paciente (dose é por faixa de peso), checar função hepática/renal, gravidez e uso de álcool.
Conduta inicial
1Identificar o sintomático respiratório e colher escarro para TRM-TB como exame inicial de escolha; se TRM-TB indisponível, baciloscopia (duas amostras) e cultura.
2Solicitar cultura com teste de sensibilidade e radiografia de tórax; oferecer teste de HIV a todo caso.
3Isolamento respiratório (precaução para aerossóis) do caso bacilífero em ambiente coletivo/hospitalar até controle da transmissibilidade.
4TRM-TB detectável sem resistência à rifampicina: iniciar esquema básico RIPE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) — 2 meses de RIPE (fase intensiva) + 4 meses de rifampicina + isoniazida (fase de manutenção), doses por faixa de peso.
5TRM-TB com resistência à rifampicina: não iniciar RIPE padrão — encaminhar à referência de TB resistente.
6Antes/durante o tratamento: pesar, dosar transaminases/bilirrubinas e função renal basais; orientar sobre hepatotoxicidade e sinais de alarme.
7Notificar o caso (TB é doença de notificação compulsória) e acionar o serviço para investigação de contatos e vínculo de acompanhamento.
8Orientar adesão e considerar tratamento diretamente observado (TDO); explicar a importância de completar os 6 meses mesmo com melhora.
Exames
TRM-TB (teste rápido molecular) do escarro — exame inicial preferido; detecta M. tuberculosis e resistência à rifampicina.
Baciloscopia (BAAR) e cultura com teste de sensibilidade — cultura importante em todos e essencial em retratamento/suspeita de resistência.
Radiografia de tórax.
Teste de HIV a todo caso de TB; glicemia, e transaminases/bilirrubinas e função renal basais antes do RIPE.
Investigação de TB extrapulmonar conforme o sítio, quando houver suspeita.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação e estado nutricional (atenção à desnutrição) ___
Soro
Hidratação venosa apenas se necessário conforme quadro ___
Medicamentos
Esquema básico RIPE em comprimido combinado, dose por faixa de peso ___ — fase intensiva: rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol por 2 meses
Fase de manutenção: rifampicina + isoniazida por 4 meses, dose por faixa de peso ___
Piridoxina (vitamina B6) ___ se indicada (ex. risco de neuropatia pela isoniazida) ___
NÃO iniciar RIPE se TRM-TB indicar resistência à rifampicina — encaminhar à referência ___
Recomendações
Isolamento respiratório (aerossóis) do bacilífero até controle da transmissibilidade
Notificar o caso (notificação compulsória) e acionar investigação de contatos
Considerar tratamento diretamente observado (TDO) e reforçar adesão pelos 6 meses
Orientar sinais de hepatotoxicidade (náusea, vômito, icterícia, dor abdominal) e retorno
Oferecer/registrar teste de HIV e articular acompanhamento
Exames
TRM-TB no escarro; baciloscopia e cultura com sensibilidade ___
Radiografia de tórax ___
Teste de HIV, glicemia; transaminases/bilirrubinas e função renal basais ___
Referências
[1]Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, Ministério da Saúde (SVS), 2ª ed., 2019
[2]Protocolo de Vigilância da Tuberculose / Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, 2024
[3]Tuberculosis Consolidated Guidelines, World Health Organization (WHO), 2022
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.