Sífilis no adulto — estágios, teste rápido/VDRL, penicilina benzatina e reação de Jarisch-Herxheimer
Chegou com úlcera genital ou rash nas palmas e o teste rápido deu positivo — qual estágio é, quantas doses de benzetacil e o que faço com o parceiro?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que custa caro: sintoma neurológico, ocular ou auditivo tratado como sífilis comum — sífilis ocular/neurossífilis exige penicilina cristalina IV e avaliação especializada, não benzatina.
Rebaixamento, rigidez de nuca, alteração visual aguda: emergência, avaliar neurossífilis/sífilis ocular e LCR.
Reação de Jarisch-Herxheimer nas primeiras 24h após a penicilina (febre, calafrio, mialgia, piora do rash) confundida com anafilaxia/alergia — é autolimitada; orientar antes de aplicar e tratar com sintomático, não suspender.
Gestante com sífilis não tratada ou tratada de forma inadequada: risco de transmissão vertical e sífilis congênita — tratamento com penicilina é mandatório e não substituível.
Relato de anafilaxia prévia a penicilina: não improvisar — discutir dessensibilização (sobretudo gestante) com a retaguarda.
Úlcera genital atribuída a sífilis sem investigar outras causas (cancroide, herpes, donovanose) e sem testar HIV.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Estágio pelo tempo e pela clínica: primária (cancro duro, úlcera única indolor), secundária (rash palmoplantar, roséola, condiloma plano, placas mucosas), latente recente (<1 ano) ou tardia/duração ignorada (>1 ano).
Teste rápido (treponêmico) positivo confirma exposição — casar com teste não treponêmico (VDRL/RPR) com titulação para estadiar e acompanhar resposta.
Anotar o título do VDRL de base: é o número que vai cair no seguimento (queda de 2 diluições = resposta).
Tempo provável de infecção — define se é dose única ou 3 doses semanais.
Sintomas neurológicos/oculares/auditivos (cefaleia, alteração visual, perda auditiva, meningismo): pensa em neurossífilis/sífilis ocular, muda tudo.
História de alergia a penicilina — confirmar se é alergia real; penicilina é a droga de escolha e a única com boa evidência em gestante.
Testar HIV e outras IST (hepatites B e C) — coinfecção é comum.
Rastrear e convocar parceiros dos últimos 90 dias a 1 ano conforme o estágio; oferecer tratamento presuntivo.
Conduta inicial
1Sífilis recente (primária, secundária ou latente recente <1 ano): penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM em dose única (1.200.000 UI em cada glúteo) — PCDT IST/MS.
2Sífilis tardia ou de duração ignorada (>1 ano): penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, 3 semanas (dose total 7.200.000 UI).
3Neurossífilis, sífilis ocular ou auditiva: penicilina cristalina IV em regime hospitalar — não é caso de benzatina; encaminhar.
4Avisar sobre a reação de Jarisch-Herxheimer (febre/mal-estar nas primeiras horas): explicar que é esperada, autolimitada, e orientar sintomático — não é alergia.
5Observar após a aplicação IM pelo risco (raro) de reação anafilática à penicilina; ter suporte disponível.
6Testar HIV, hepatites B e C e demais IST; oferecer preservativo e orientar abstinência sexual até concluir tratamento e reavaliar.
7Convocar parceiros conforme o estágio e oferecer tratamento presuntivo mesmo com sorologia inicial negativa em exposição recente.
8Notificar (sífilis adquirida é de notificação compulsória) e agendar seguimento com VDRL trimestral (recente) ou conforme protocolo.
Exames
Teste rápido treponêmico e/ou teste não treponêmico (VDRL/RPR) com titulação — a combinação estadia e serve de linha de base.
VDRL/RPR seriado no seguimento: recente com controle trimestral por 6 meses; tardia por 12 meses (PCDT IST/MS).
Punção lombar (LCR) se sinais neurológicos, oculares/auditivos ou falha terapêutica — avaliar neurossífilis.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação e comorbidades ___
Soro
Hidratação venosa apenas se indicada clinicamente: soro fisiológico 0,9% ___ mL, gotejamento ___
Medicamentos
Sífilis recente: penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM dose única (1.200.000 UI em cada glúteo) — confirmar ausência de alergia ___
Sífilis tardia/duração ignorada: penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM 1x/semana por 3 semanas ___
Neurossífilis/sífilis ocular: penicilina cristalina (aquosa) ___ UI IV — regime hospitalar, ajustar à função renal ___
Sintomático para reação de Jarisch-Herxheimer: antitérmico/analgésico (dipirona ___ mg ou paracetamol ___ mg) se febre/mal-estar
Alergia real à penicilina (não gestante): discutir alternativa (doxiciclina ___ mg VO 12/12h por ___ dias) com a retaguarda ___
Recomendações
Orientar sobre a reação de Jarisch-Herxheimer nas primeiras 24h — esperada e autolimitada
Abstinência sexual até concluir tratamento e reavaliar; usar preservativo
Convocar e tratar parceiros; notificação compulsória
Retornar/seguir com VDRL para confirmar queda de titulação
Exames
Teste rápido treponêmico + VDRL/RPR com titulação (base e seguimento) ___
Anti-HIV, HBsAg/anti-HBc, anti-HCV ___
Punção lombar se sinais neurológicos/oculares ou falha ___
Referências
[1]Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), Ministério da Saúde, 2022
[2]PCDT para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais, Ministério da Saúde, 2022
[3]Syphilis, Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, CDC (Centers for Disease Control and Prevention), 2021