Diarreia por Clostridioides difficile — diarreia pós-antibiótico, vancomicina oral e colite fulminante
Paciente internado que tomou antibiótico e agora tem diarreia líquida abundante — quando penso em C. difficile e como trato sem piorar?
Red flags — sinais de gravidade
Colite fulminante: hipotensão/choque, íleo ou megacólon tóxico — emergência, envolver cirurgia precocemente, não é caso de tratar e observar em enfermaria simples.
Distensão abdominal com parada de eliminação de fezes/gases (íleo): a via oral pode não chegar ao cólon — associar vancomicina retal e metronidazol IV, avaliar cirurgia.
Sinais de perfuração/peritonite ou lactato elevado: avaliação cirúrgica urgente.
Loperamida/antiperistáltico usado na fase aguda: pode precipitar megacólon tóxico — evitar.
Piora clínica apesar de tratamento adequado: reavaliar gravidade, imagem (TC de abdome) e cirurgia.
Recorrência tratada de forma idêntica sem rever estratégia (fidaxomicina, esquema em pulsos/desmame, transplante de microbiota) — discutir com a retaguarda.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Diarreia (≥3 evacuações amolecidas/líquidas em 24h) com uso de antibiótico recente (até ~8–12 semanas) ou internação — o gatilho clássico.
Antibióticos de maior risco: clindamicina, cefalosporinas, fluoroquinolonas, penicilinas de amplo espectro — checar o que o paciente recebeu.
Testar fezes só de paciente com diarreia (não formada) — não testar assintomático nem 'cura' com exame; teste em fezes moldadas dá falso rótulo.
Estratificar gravidade: leucócitos e creatinina (não grave x grave: leucocitose ≥15.000 ou creatinina ≥1,5).
Sinais de fulminante: hipotensão/choque, íleo, megacólon tóxico, distensão e dor abdominal importantes.
Suspender, se possível, o antibiótico desencadeante e evitar antiperistálticos (loperamida) na fase aguda.
Revisar uso de inibidor de bomba de prótons e outros fatores de risco.
Precaução de contato com higiene das mãos com água e sabão (álcool gel não elimina esporos) e quarto/coorte adequado.
Conduta inicial
1Suspender, quando possível, o antibiótico desencadeante e evitar antiperistálticos na fase aguda.
2Episódio inicial não grave ou grave: vancomicina 125 mg VO 6/6h por 10 dias; fidaxomicina 200 mg VO 12/12h por 10 dias é preferida quando disponível (menos recorrência) — IDSA/SHEA 2021.
3Colite fulminante: vancomicina 500 mg VO/SNG 6/6h + metronidazol IV 500 mg 8/8h; se íleo, acrescentar vancomicina por via retal — e avaliação cirúrgica precoce.
4Hidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos; monitorar leucócitos, creatinina, lactato e o abdome.
5Precaução de contato; higiene das mãos com água e sabão (esporos resistem ao álcool); limpeza de superfície com esporicida.
6Não solicitar teste de controle de cura — a toxina/PCR pode permanecer positiva sem doença ativa.
7Primeira recorrência: fidaxomicina ou vancomicina em esquema prolongado/pulsos; recorrências múltiplas: considerar transplante de microbiota fecal — decidir com a retaguarda.
8TC de abdome se suspeita de megacólon/complicação; cirurgia (colectomia) se fulminante refratário/perfuração.
Exames
Teste de fezes para C. difficile apenas em diarreia não formada (ex.: GDH + toxina, ou NAAT/PCR conforme o laboratório).
Hemograma (leucócitos), creatinina e lactato para estratificar gravidade.
Eletrólitos e função renal — perdas e desidratação.
TC de abdome quando suspeita de colite fulminante, íleo, megacólon tóxico ou perfuração.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme tolerância; hidratação reforçada ___
Episódio inicial (não grave/grave): vancomicina 125 mg VO 6/6h por 10 dias ___
Preferível se disponível: fidaxomicina 200 mg VO 12/12h por 10 dias ___
Colite fulminante: vancomicina 500 mg VO/SNG 6/6h + metronidazol 500 mg IV 8/8h; se íleo, vancomicina 500 mg em ___ mL SF por via retal 6/6h ___
Suspender antibiótico desencadeante quando possível ___
Evitar loperamida/antiperistálticos na fase aguda ___
Recomendações
Precaução de contato; higiene das mãos com água e sabão (álcool não mata esporos)
Não solicitar teste de cura
Monitorar leucócitos, creatinina, lactato e o abdome; retornar se distensão, dor forte, febre ou hipotensão
Recorrência: rever estratégia (fidaxomicina/pulsos/transplante de microbiota) com a retaguarda
Exames
Teste de fezes para C. difficile só se diarreia não formada ___
Hemograma, creatinina, lactato e eletrólitos ___
TC de abdome se suspeita de fulminante/megacólon ___
Referências
[1]Clinical Practice Guideline by IDSA and SHEA: 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults, Clinical Infectious Diseases 73(5):e1029, 2021