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Pneumonia hospitalar e associada à ventilação — critérios e cobertura empírica conforme risco de MDR

Paciente internado há dias (ou intubado) com febre, secreção e novo infiltrado — que cobertura empírica escolho e quando ampliar para MDR?

Red flags — sinais de gravidade

  • Choque séptico/instabilidade hemodinâmica com foco pulmonar: sepse — antibiótico de amplo espectro na primeira hora, ressuscitação e possível UTI.
  • Hipoxemia progressiva/insuficiência respiratória: avaliar suporte ventilatório e SDRA; não subestimar.
  • Atraso na primeira dose de antibiótico por esperar exame de imagem/cultura: cada hora conta na PAH/PAV grave.
  • Cobertura empírica estreita demais em paciente com fator de MDR ou unidade de alta resistência: subtratamento aumenta mortalidade.
  • Não descalonar após 48–72h com cultura e melhora: manter amplo espectro à toa seleciona resistência.
  • Derrame parapneumônico complicado/empiema (não melhora, derrame volumoso): considerar drenagem — não é só ajuste de antibiótico.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Definição temporal: pneumonia que surge ≥48h após a internação (PAH/HAP) ou ≥48h após intubação (PAV/VAP) — separa de pneumonia comunitária.
  • Quadro: febre, secreção purulenta, leucocitose, piora da troca gasosa e novo/progressivo infiltrado no Rx/TC.
  • Colher culturas (secreção traqueal/aspirado, hemoculturas) antes do antibiótico — sem atrasar a primeira dose.
  • Fatores de risco para MDR: uso de antibiótico IV nos últimos 90 dias é o principal (vale para HAP e VAP).
  • Fatores adicionais na VAP: ≥5 dias de internação, choque séptico no início da PAV, SDRA prévia à PAV, terapia renal substitutiva aguda antes da PAV.
  • Risco de MRSA: prevalência local ≥10–20% de S. aureus resistente ou antibiograma desconhecido justifica cobertura anti-MRSA.
  • Risco de Pseudomonas/BGN-MDR: fator de MDR presente ou unidade com alta resistência pede duplo esquema antipseudomonas.
  • Consultar o antibiograma/perfil de resistência local — a diretriz IDSA/ATS 2016 manda calibrar o empírico pela realidade da unidade.

Conduta inicial

  1. 1Colher culturas (aspirado traqueal/secreção respiratória e hemoculturas) e iniciar antibiótico empírico logo em seguida — não atrasar a primeira dose.
  2. 2Todo esquema empírico de HAP/VAP cobre S. aureus e Pseudomonas: começar por um antipseudomonas (ex.: piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem, conforme perfil local) — IDSA/ATS 2016.
  3. 3Adicionar cobertura anti-MRSA (vancomicina ou linezolida) se houver fator de risco de MRSA, prevalência local ≥10–20% ou antibiograma desconhecido.
  4. 4Usar dois antipseudomonas de classes diferentes quando há fator de MDR, choque séptico ou unidade de alta resistência; caso contrário, um agente antipseudomonas basta.
  5. 5Ajustar doses a peso e função renal e buscar níveis adequados (ex.: vancomicina) — subdose falha.
  6. 6Reavaliar em 48–72h com resultado das culturas e clínica: descalonar para o agente dirigido e suspender o que não é necessário.
  7. 7Duração habitual em torno de 7 dias na maioria dos casos, guiada por resposta clínica (e biomarcadores quando disponíveis).
  8. 8Investigar/drenar complicações (empiema, derrame complicado) e reavaliar diagnóstico se não houver melhora.

Exames

  • Radiografia (ou TC) de tórax — novo/progressivo infiltrado.
  • Culturas respiratórias (aspirado traqueal/secreção) e hemoculturas antes do antibiótico; considerar métodos quantitativos conforme serviço.
  • Hemograma, PCR/procalcitonina (quando disponível), gasometria/saturação, função renal e eletrólitos.
  • Consultar antibiograma/perfil de resistência local para calibrar o empírico.

Prescrição-modelo

Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.

Dieta

  • Dieta conforme estado clínico e nível de consciência ___

Soro

  • Ressuscitação/hidratação venosa conforme hemodinâmica: cristaloide ___ mL, gotejamento/bolus ___

Medicamentos

  • Antipseudomonas (escolher pelo perfil local): piperacilina-tazobactam ___ , cefepima ___ ou meropenem ___ — ajustar à função renal ___
  • Cobertura anti-MRSA se indicada: vancomicina ___ mg (dose por peso/nível) ou linezolida 600 mg 12/12h ___
  • Segundo antipseudomonas de outra classe se fator de MDR/choque/unidade resistente (ex.: aminoglicosídeo ___ ou fluoroquinolona antipseudomonas ___) — ajustar à função renal
  • Antitérmico/analgesia conforme necessidade ___
  • Reavaliar em 48–72h para descalonar conforme cultura ___

Recomendações

  • Colher culturas antes do antibiótico, sem atrasar a primeira dose
  • Calibrar o empírico pelo antibiograma local e pelos fatores de risco de MDR
  • Descalonar em 48–72h conforme cultura e resposta; mirar duração ~7 dias
  • Reavaliar diagnóstico e investigar empiema se não melhorar

Exames

  • Rx/TC de tórax e culturas respiratórias + hemoculturas ___
  • Hemograma, PCR/procalcitonina, gasometria, função renal e eletrólitos ___
  • Antibiograma/perfil de resistência local ___

Referências

  1. [1]Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by IDSA and ATS, Clinical Infectious Diseases 63(5):e61, 2016
  2. [2]Hospital-Acquired Pneumonia (Nosocomial Pneumonia) and Ventilator-Associated Pneumonia, Medscape (emedicine.medscape.com), 2024

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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