CRBSIinfecção de cateteracesso venoso centralflebitehemoculturas pareadastempo diferencial de positividadevancomicinacateter venosobacteremialock terapêutico
Infecção de corrente sanguínea associada a cateter e flebite — quando tirar o cateter, hemoculturas pareadas e cobertura empírica
Paciente com cateter central febril e o acesso está esquentando — tiro o cateter agora, de onde colho hemocultura e com o que cubro?
Red flags — sinais de gravidade
Sepse grave/choque séptico, endocardite, tromboflebite supurativa ou infecção do túnel/bolsa: remover o cateter JÁ, não tentar salvar.
S. aureus, Pseudomonas, fungos ou micobactérias na hemocultura: cateter sai — tentar manter aumenta muito a falha e a complicação.
Flebite periférica com pus, febre e piora do cordão venoso após retirar o acesso: pensar em tromboflebite supurativa, emergência que pode precisar de cirurgia.
Hemocultura ainda positiva após 72h de antibiótico adequado e cateter fora: caçar foco metastático (endocardite, abscesso, tromboflebite).
Colher hemocultura só do cateter, sem o par periférico: perde o critério que diferencia contaminação de infecção verdadeira.
Retirar o cateter sem garantir outro acesso em paciente dependente de drogas vasoativas/nutrição parenteral — planejar a troca.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Tempo e tipo do cateter: central de curta permanência, PICC, cateter tunelizado, port ou acesso periférico — muda a decisão de remover e a chance de conseguir salvar.
Sinais locais no sítio de inserção: eritema, dor, endurecimento, secreção purulenta, cordão venoso palpável (flebite).
Febre/calafrio que aparece logo após infundir pelo cateter é pista forte de CRBSI.
Hemoculturas pareadas ANTES do antibiótico: um par pelo cateter (cada lúmen) e um par de veia periférica, com hora de coleta anotada.
Estabilidade hemodinâmica: sepse/choque, ou sinais de complicação, mudam tudo para remoção imediata.
Fatores de risco para complicação: prótese valvar, endocardite prévia, imunossupressão, neutropenia.
Flebite de acesso periférico: retirar o cateter é o primeiro passo — a maioria melhora só com isso.
Germe provável pelo contexto: S. aureus, estafilococo coagulase-negativo, Gram-negativos, Candida (nutrição parenteral, neutropênico, uso prolongado de ATB).
Conduta inicial
1Colher 2 pares de hemocultura antes do antibiótico: um pelo cateter (por cada lúmen) e um de veia periférica, marcando a hora — permite calcular tempo diferencial de positividade.
2Ponta do cateter para cultura só quando o cateter for removido; não retirar o cateter só para culturar a ponta.
3Iniciar antibiótico empírico cobrindo Gram-positivos com vancomicina (contemplar S. aureus resistente); adicionar cobertura para Gram-negativos conforme gravidade e epidemiologia local (ex. cefepime/piperacilina-tazobactam).
4Cobrir Pseudomonas se neutropênico, grave ou colonização conhecida; considerar antifúngico empírico (equinocandina) em nutrição parenteral, sepse, neutropenia ou colonização por Candida.
5Remover o cateter de imediato se: sepse grave/choque, sinais de infecção local do túnel/bolsa, tromboflebite supurativa, endocardite, ou germe de alto risco (S. aureus, Pseudomonas, Candida).
6Cateter de longa permanência com bacteremia não complicada por germe menos virulento: pode-se tentar salvar com antibiótico sistêmico + lock terapêutico — discutir com a infecto/retaguarda.
7Flebite de acesso periférico: retirar o cateter, compressa morna, analgesia; antibiótico só se celulite associada ou tromboflebite supurativa.
8Ajustar a definição de duração do tratamento ao germe e à presença de complicação; agendar hemoculturas de controle para documentar clareamento.
Exames
2 pares de hemocultura pareados (cateter + periférica) com horário anotado — base do diagnóstico.
Cultura da ponta do cateter (técnica semiquantitativa/roll-plate) apenas se o cateter for removido.
Hemograma, PCR, função renal (guia dose de vancomicina) e lactato se sinais de sepse.
Ecocardiograma (preferir transesofágico) se bacteremia por S. aureus, candidemia persistente ou suspeita de endocardite.
Ultrassom Doppler do vaso se suspeita de tromboflebite supurativa.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Vancomicina ___ mg IV (ajustar por peso e função renal, alvo por nível sérico) — cobertura empírica de Gram-positivos/MRSA
Cobertura de Gram-negativos conforme gravidade/epidemiologia: cefepime ___ mg IV ___/___h ou piperacilina-tazobactam ___ mg IV ___/___h
Cobertura antipseudomonas se neutropênico/grave/colonizado ___
Antifúngico empírico (equinocandina, ex. micafungina ___ mg IV/dia) se NPT, sepse, neutropenia ou Candida ___
Analgesia/antitérmico: dipirona ___ mg ou paracetamol ___ mg até ___/___h ___
Lock terapêutico apenas se decisão de salvar cateter de longa permanência ___
Recomendações
Remover o cateter conforme indicação (germe/gravidade/foco local) e enviar ponta para cultura
Documentar horário das hemoculturas e planejar hemoculturas de controle
Reavaliar cobertura ao sair a cultura e o antibiograma (descalonar)
Retornar/comunicar se persistir febre, instabilidade ou piora do sítio
Exames
2 pares de hemocultura pareados (cateter + periférica) com horário ___
Função renal para dose de vancomicina ___
Ecocardiograma se S. aureus/candidemia/suspeita de endocardite ___
Referências
[1]Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update, Infectious Diseases Society of America (IDSA), 2009