síndrome de realimentaçãorefeedinghipofosfatemiatiaminadesnutriçãoreintrodução de dietahipopotassemiahipomagnesemianutrição parenteraljejum prolongado
Síndrome de realimentação — quem está em risco, fósforo e tiamina, e como reintroduzir a dieta devagar
Vou realimentar um paciente muito desnutrido/em jejum longo — como faço para não desabar o fósforo e provocar a síndrome de realimentação?
Red flags — sinais de gravidade
Hipofosfatemia grave sintomática (fraqueza muscular respiratória, arritmia, rabdomiólise): emergência, repor fósforo IV e reduzir/pausar aporte calórico.
Sinais de encefalopatia de Wernicke (confusão, oftalmoplegia, ataxia): tiamina parenteral em dose alta imediatamente, antes de glicose.
Arritmia/parada por hipopotassemia ou hipomagnesemia profundas durante a realimentação.
Avançar calorias rápido em paciente de altíssimo risco: erro que precipita a síndrome — ir mais devagar.
Sobrecarga de volume/insuficiência cardíaca com a realimentação, sobretudo em cardiopata.
Infundir glicose/dextrose sem repor tiamina antes em paciente de risco (alcoolista, desnutrido).
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Identificar quem é de risco: IMC baixo, perda de peso importante, jejum/pouca ingesta por vários dias, alcoolismo, anorexia, pós-bariátrica, câncer, desnutrição.
Critérios de alto risco (tipo NICE): IMC muito baixo, perda ponderal marcada, ingesta mínima prolongada, ou eletrólitos já baixos antes de alimentar.
Dosar fósforo, potássio e magnésio ANTES de iniciar calorias e monitorar de perto nos primeiros dias.
A síndrome se define por queda de fósforo/potássio/magnésio (e/ou disfunção orgânica/deficiência de tiamina) em até ~5 dias da reintrodução calórica (critério ASPEN 2020).
Repor tiamina ANTES de qualquer solução com glicose/dextrose (o carboidrato consome tiamina e pode precipitar Wernicke).
Não iniciar com a meta calórica cheia — começar baixo e avançar devagar.
Rever medicações e perdas que agravam distúrbio eletrolítico (diuréticos, diarreia, vômitos).
Conduta inicial
1Antes de calorias, no paciente de risco: repor tiamina (ex. 100 mg, dose maior se suspeita de Wernicke) e corrigir/monitorar fósforo, potássio e magnésio.
2Iniciar aporte calórico reduzido em paciente de alto risco (começar bem abaixo da meta) e avançar gradualmente ao longo de dias conforme eletrólitos e tolerância.
3Se os eletrólitos caem, reduzir ou segurar o avanço calórico e repor antes de progredir — não parar necessariamente a nutrição, mas ir devagar.
4Repor fósforo, potássio e magnésio de forma proativa conforme os níveis; via IV se grave/sintomático, VO se leve.
5Manter tiamina diária durante a fase de risco; continuar reposição de complexo B/multivitamínico conforme o caso.
6Monitorar eletrólitos com frequência (ex. diariamente) nos primeiros dias e depois espaçar conforme estabilidade.
7Controlar balanço hídrico e de sódio, atenção a sobrecarga em cardiopata/idoso.
8Envolver equipe de nutrição/EMTN para desenhar a progressão da dieta (oral, enteral ou parenteral).
Exames
Fósforo, potássio, magnésio, sódio e glicemia basais e seriados nos primeiros dias.
Função renal, cálcio e gasometria conforme o quadro.
ECG se distúrbio eletrolítico significativo (risco de arritmia).
Avaliar CK se suspeita de rabdomiólise por hipofosfatemia.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Iniciar aporte calórico reduzido (bem abaixo da meta) em alto risco e avançar gradualmente conforme eletrólitos ___ kcal/kg/dia
Progressão desenhada com nutrição/EMTN (oral/enteral/parenteral) ___
Soro
Reposição de fósforo IV se hipofosfatemia grave/sintomática ___ (ajustar por nível e função renal)
Cuidado com volume/sódio em cardiopata — soro conforme balanço ___
Medicamentos
Tiamina ___ mg (ex. 100 mg) ANTES de solução com glicose; dose maior se suspeita de Wernicke ___
Reposição de potássio conforme nível ___ e magnésio conforme nível ___
Reposição de fósforo VO se leve / IV se grave ___
Multivitamínico/complexo B durante a fase de risco ___
Recomendações
Não iniciar com meta calórica cheia — subir devagar
Repor tiamina antes de glicose no paciente de risco
Monitorar fósforo/potássio/magnésio diariamente nos primeiros dias
Reduzir/segurar avanço calórico se os eletrólitos caírem
Controlar balanço hídrico; atenção a sobrecarga em cardiopata