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Cuidados paliativos no plantão — dispneia, dor e secreções no fim de vida, comunicação e proporcionalidade
Paciente em fim de vida com falta de ar e ronco de secreção — como alivio o desconforto sem exagerar e como converso com a família?
Red flags — sinais de gravidade
Tratar a saturação/número em vez do conforto do paciente — o objetivo no fim de vida é alívio de sintoma, não normalizar exame.
Deixar dispneia ou dor sem opioide por medo infundado de 'acelerar a morte': dose titulada ao sintoma é adequada e ética (duplo efeito).
Excesso de aspiração de vias aéreas para sororoca — costuma ser desconfortável e pouco eficaz; posicionar e orientar a família.
Iniciar/escalar sedação sem indicação clara (sintoma refratário) e sem comunicação — sedação paliativa tem critérios.
Não reavaliar após a dose: subtratamento e supertratamento ambos ocorrem se ninguém volta ao leito.
Sintoma novo e reversível assumido como 'fim de vida' sem avaliar (ex. globo vesical, fecaloma, dor tratável) — checar causas de conforto simples.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Identificar a meta de cuidado: já há definição de cuidados exclusivos de conforto? Há diretiva/decisão registrada com paciente e família?
Avaliar os sintomas prioritários: dispneia, dor, secreção de vias aéreas (sororoca), náusea, agitação/delirium, boca seca.
Dispneia: medir pelo relato/desconforto do paciente, não só pela saturação — o alvo é conforto.
Dor: usar o histórico de opioide (virgem vs. já em uso) para dosar com segurança.
Secreção terminal (sororoca): costuma incomodar mais a família que o paciente; explicar isso.
Rever medicações não essenciais e desprescrever o que não traz conforto (proporcionalidade).
Via de administração viável no fim de vida (VO, subcutânea, IV) — a subcutânea é muito útil.
Comunicação com a família: linguagem clara, checar entendimento, acolher, alinhar expectativas e o que esperar nas próximas horas.
Conduta inicial
1Dispneia: opioide é a base — no paciente virgem de opioide, iniciar morfina em dose baixa (ex. 2,5 mg VO/SC) e titular conforme resposta; se já usa opioide, aumentar a dose de base proporcionalmente.
2Medidas não farmacológicas para dispneia: posicionar sentado, ambiente arejado/ventilador de face, presença e explicação — reduzem a sensação de falta de ar.
3Oxigênio só se houver hipoxemia com desconforto; não é obrigatório se o paciente está confortável.
4Dor: seguir a escada analgésica e titular; morfina para dor moderada/intensa com dose de resgate disponível.
5Secreção terminal (sororoca): posicionar em decúbito lateral, reduzir hidratação artificial excessiva, aspiração gentil só se necessário; anticolinérgico (ex. butilescopolamina SC) pode ser tentado, mas a evidência é fraca — o foco é orientar a família.
6Agitação/delirium terminal: investigar causa reversível; se refratário e com sofrimento, considerar midazolam com a retaguarda.
7Ansiedade/desconforto associado à dispneia: benzodiazepínico (ex. midazolam) pode complementar o opioide em casos selecionados.
8Comunicação e proporcionalidade: alinhar metas com família, desprescrever o que não dá conforto, registrar decisões; reavaliar sintomas com frequência.
Exames
No cuidado exclusivo de conforto, minimizar exames — solicitar só o que muda a conduta de alívio.
Avaliar causas reversíveis simples de desconforto à beira-leito (globo vesical, fecaloma, dor localizada) sem sobrecarregar o paciente.
Saturação/sinais vitais interpretados pelo conforto, não como meta a normalizar.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta/hidratação conforme conforto e aceitação — não forçar via oral no fim de vida ___
Reavaliar hidratação artificial pela proporcionalidade (pode agravar secreção) ___
Soro
Hidratação artificial apenas se trouxer conforto — reavaliar volume ___
Via subcutânea (hipodermóclise) como alternativa quando indicada ___
Medicamentos
Dispneia/dor, paciente virgem de opioide: morfina ___ mg (ex. 2,5 mg) VO/SC ___/___h e titular ao sintoma
Paciente já em opioide: aumentar a dose de base proporcionalmente ___ e manter resgate
Dose de resgate de morfina para dispneia/dor irruptiva: ___ mg SC/VO se necessário
Sororoca: butilescopolamina ___ mg SC se optar por tentar (evidência fraca) + posicionamento ___
Agitação/dispneia com ansiedade refratária: midazolam ___ mg SC/IV, com a retaguarda ___