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Dor oncológica — escada analgésica da OMS, titulação de morfina, dose de resgate e rotação de opioide

Paciente oncológico com dor forte mesmo tomando os analgésicos — como titulo a morfina, calculo o resgate e quando troco de opioide?

Red flags — sinais de gravidade

  • Rebaixamento, bradipneia, miose e sedação progressiva: intoxicação por opioide — reduzir/segurar dose, considerar naloxona se depressão respiratória.
  • Dor súbita e intensa nova (ex. dor óssea localizada, déficit neurológico): pensar em fratura patológica ou compressão medular — urgência oncológica, não só ajuste de dose.
  • Não prescrever laxante junto do opioide: constipação quase certa e evitável.
  • Titular sem dose de resgate: paciente fica sem cobertura para os picos de dor.
  • Erro na conversão ao rotacionar opioide: usar tabela equianalgésica e reduzir a dose calculada por tolerância cruzada incompleta antes de titular.
  • Insuficiência renal e acúmulo de metabólitos da morfina (neurotoxicidade, mioclonia): reavaliar dose/opioide.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Caracterizar a dor: intensidade (escala), tipo (nociceptiva x neuropática), tempo, o que alivia/piora e o impacto na função.
  • Rever o esquema atual: qual degrau da escada da OMS, dose, via e adesão — dor persistente pede subir de degrau ou ajustar dose.
  • Escada da OMS: 1 — não opioide (dipirona/paracetamol/AINE ± adjuvante); 2 — opioide fraco; 3 — opioide forte (morfina) ± não opioide ± adjuvante.
  • Dor moderada a intensa geralmente já indica opioide forte (morfina como primeira linha no SUS).
  • Distinguir dor de base (contínua) de dor irruptiva (picos) — cada uma tem manejo próprio.
  • Prescrever sempre dose de resgate para dor irruptiva além da dose de base.
  • Antecipar e tratar efeitos: constipação (laxante fixo desde o início), náusea, sedação, prurido.
  • Avaliar componente neuropático — adjuvante (gabapentina/amitriptilina) pode ser necessário além do opioide.

Conduta inicial

  1. 1Seguir a escada da OMS conforme a intensidade: dor moderada/intensa costuma exigir opioide forte já; manter não opioide e adjuvante conforme o caso.
  2. 2Iniciar/titular morfina: no virgem de opioide, dose baixa de liberação imediata em intervalo curto, titulando conforme resposta e efeitos.
  3. 3Dose de resgate para dor irruptiva: costuma-se usar cerca de 1/6 da dose diária total de morfina, disponível a cada poucas horas se dor.
  4. 4Ajustar a dose de base somando o que foi usado de resgate nas 24h — se precisa de muitos resgates, subir a dose fixa.
  5. 5Prescrever laxante fixo desde o início do opioide e antiemético conforme necessidade nos primeiros dias.
  6. 6Componente neuropático: associar adjuvante (gabapentina/pregabalina ou amitriptilina), titulando.
  7. 7Rotação de opioide quando há analgesia inadequada apesar do ajuste ou efeitos adversos limitantes: converter pela tabela equianalgésica e reduzir a dose calculada (tolerância cruzada incompleta) antes de titular.
  8. 8Ajustar à função renal/hepática e reavaliar a dor de forma seriada; encaminhar à oncologia/paliativos para seguimento.

Exames

  • Avaliação da dor é clínica (escala e caracterização) — reavaliar a resposta é o principal.
  • Função renal e hepática para escolha/ajuste do opioide.
  • Imagem dirigida se sinal de alarme (dor óssea localizada nova, déficit neurológico) para fratura patológica/compressão medular.

Prescrição-modelo

Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.

Dieta

  • Dieta conforme aceitação e sintomas ___
  • Estimular ingesta hídrica/fibras (constipação por opioide) ___

Soro

  • Hidratação venosa se via oral comprometida ___

Medicamentos

  • Não opioide de base: dipirona ___ mg ou paracetamol ___ mg até ___/___h (± AINE se sem contraindicação) ___
  • Opioide forte — morfina de liberação imediata ___ mg VO ___/___h, titulando conforme resposta (ajustar à função renal ___)
  • Dose de resgate: morfina ___ mg (cerca de 1/6 da dose diária total) se dor irruptiva, até ___/___h
  • Somar resgates das 24h para reajustar a dose de base ___
  • Laxante fixo desde o início (ex. ___ ) e antiemético se náusea ___
  • Adjuvante para dor neuropática: gabapentina ___ mg ou amitriptilina ___ mg, titulando ___
  • Rotação de opioide se necessário: converter pela equianalgesia e reduzir a dose calculada antes de titular ___

Recomendações

  • Sempre prescrever dose de resgate junto da dose de base
  • Laxante fixo desde o primeiro dia de opioide
  • Reavaliar a dor de forma seriada e reajustar somando os resgates
  • Cuidado com metabólitos da morfina na insuficiência renal
  • Encaminhar à oncologia/paliativos para seguimento

Exames

  • Função renal e hepática para escolha/ajuste do opioide ___
  • Imagem dirigida se sinal de alarme (compressão medular/fratura) ___

Referências

  1. [1]WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents, World Health Organization (WHO), 2018
  2. [2]Management of Cancer Pain in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines (Fallon M et al.), Annals of Oncology 29(Suppl 4):iv166-iv191, 2018
  3. [3]WHO Analgesic Ladder, StatPearls (NCBI Bookshelf), 2023

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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