Náuseas e vômitos na enfermaria — escolher antiemético pela causa, cuidado com QT e quando investigar
Paciente da enfermaria vomitando há horas — qual antiemético escolher sem piorar o QT e quando isso deixa de ser sintomático?
Red flags — sinais de gravidade
Vômito fecaloide, distensão e parada de eliminação: suspeita de obstrução intestinal — não empurrar procinético às cegas, avaliar cirurgia.
Hematêmese ou borra de café: sangramento alto, não é caso de só antiemético — via, acesso, avaliar endoscopia.
Cefaleia intensa, rebaixamento, rigidez de nuca, papiledema ou vômito em jato: náusea de origem central/hipertensão intracraniana.
QTc já prolongado (>500 ms) ou hipocalemia/hipomagnesemia não corrigidas antes de ondansetrona/metoclopramida/haloperidol: risco de torsades.
Sinais de abdome agudo (dor desproporcional, peritonite, isquemia mesentérica no idoso vasculopata): não mascarar com antiemético.
Descompensação metabólica por trás do vômito (cetoacidose diabética, hipercalcemia, uremia, Addison): tratar a causa, não só o sintoma.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Causa provável antes do antiemético: pós-operatório, quimioterapia, opioide, obstrução, urêmica, gastroparesia, labiríntica, gestante, metabólica (cetoacidose, hiponatremia, hipercalcemia).
Revisar a prescrição atual: opioide, digoxina, antibiótico, quimioterápico — muitas náuseas são iatrogênicas e resolvem ajustando a droga.
ECG e QTc antes de setrona/antidopaminérgico, sobretudo em idoso, cardiopata ou já em outra droga que alarga QT.
Eletrólitos: K, Mg e Ca — hipocalemia/hipomagnesemia potencializam torsades e sustentam o vômito.
Sinais de desidratação e perda volêmica: mucosa, turgor, diurese, PA e FC — vômito repetido descompensa rápido.
Distensão abdominal, parada de eliminação de gases/fezes, ruídos metálicos — pensar em obstrução antes de só antiemetizar.
Grávida em idade fértil? Muda a escolha do antiemético (evitar alguns, priorizar outros).
Tempo e volume do vômito, aspecto (bilioso, fecaloide, hematêmese, borra de café) — direciona a investigação.
Conduta inicial
1Escolher o antiemético pela causa provável, não por reflexo: procinético (metoclopramida) quando há gastroparesia/estase; setrona (ondansetrona) em pós-op e quimio; anti-histamínico (dimenidrinato) na causa vestibular/labiríntica.
2Corrigir volume e eletrólitos antes/junto: repor K e Mg, hidratar — vômito não cede se o paciente segue desidratado e hipocalêmico.
3Antes de ondansetrona ou antidopaminérgico em paciente de risco: checar QTc e eletrólitos; limitar dose IV de ondansetrona (evitar dose alta em bolus, atenção em >75 anos) e reavaliar QTc.
4Metoclopramida com parcimônia: risco de sintomas extrapiramidais e distonia, evitar dose alta/prolongada e em jovem/idoso suscetível; contraindicada se suspeita de obstrução ou perfuração.
5Dexametasona é opção que não prolonga QT — útil como adjuvante (náusea de quimio, pós-op), pesar contra hiperglicemia/infecção.
6Náusea por opioide: considerar rodízio/redução do opioide e antiemético de apoio, em vez de só empilhar droga.
7Suspender/ajustar o agente causador quando possível (rever prescrição inteira) antes de escalar antiemético.
8Investigar se o vômito persiste apesar da conduta, se há red flag, ou se a causa não está clara — imagem/labs conforme a suspeita.
Exames
ECG com medida do QTc antes de setrona/antidopaminérgico em idoso, cardiopata ou polifarmácia.
Hemograma e marcadores conforme a causa; beta-hCG em mulher em idade fértil.
Imagem de abdome (RX/TC) se suspeita de obstrução ou abdome agudo; considerar neuroimagem se sinal central.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme aceitação/tolerância; se vômito ativo, considerar pausa e reintrodução leve e fracionada ___
Reavaliar dieta conforme causa (zero se suspeita de obstrução/cirúrgico) ___