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Pé diabético infectado e osteomielite — classificar (IWGDF/IDSA), probe-to-bone, antibiótico e quando desbridar/vascularizar
Diabético com úlcera no pé infectada — como classificar a gravidade, saber se pegou osso e decidir antibiótico, cirurgia e vascular?
Red flags — sinais de gravidade
Sepse/infecção grave (instabilidade, acidose, hiperglicemia descontrolada): internação, culturas, antibiótico de largo espectro precoce e avaliação cirúrgica urgente.
Infecção necrosante/gás/crepitação, abscesso profundo ou fasciíte: emergência cirúrgica — desbridamento/drenagem imediata, não esperar imagem.
Isquemia crítica do membro (dor de repouso, ausência de pulsos, necrose): acionar cirurgia vascular — antibiótico sem revascularização não salva o pé.
Probe-to-bone positivo e/ou úlcera que expõe osso: alta probabilidade de osteomielite — investigar (RX/RM) e planejar antibiótico prolongado ± ressecção.
Úlcera crônica que não cicatriza apesar de tratamento: reavaliar osteomielite oculta e perfusão, não só trocar curativo.
Descontrole metabólico (cetoacidose/estado hiperosmolar) desencadeado pela infecção do pé: tratar as duas frentes juntas.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Classificar a infecção pela gravidade IWGDF/IDSA: leve (superficial, celulite ≤2 cm), moderada (mais profunda/celulite extensa/abscesso) ou grave (sinais sistêmicos de sepse) — define ambiente e via do antibiótico.
Avaliar profundidade e probe-to-bone: tocar/ver osso com sonda estéril aumenta muito a chance de osteomielite.
Sinais locais de infecção: eritema, calor, edema, dor, secreção purulenta — lembrar que a neuropatia mascara a dor e o diabético pode ter resposta inflamatória atenuada.
Avaliar perfusão: pulsos, tempo de enchimento, ITB/pressão de dedo — isquemia muda prognóstico e conduta (perfil WIfI).
Extensão e profundidade da úlcera, presença de abscesso, gás, crepitação, necrose — sinais de infecção profunda/necrosante.
Sinais sistêmicos: febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, hiperglicemia descontrolada, acidose — grave até prova em contrário.
Controle glicêmico e comorbidades (DRC, vasculopatia) — impactam cicatrização e escolha/dose do antibiótico.
Status vacinal antitetânico e história de uso prévio de antibiótico/MRSA/multirresistente.
Conduta inicial
1Só tratar como infecção quando há sinais clínicos de infecção — colonização de úlcera não é indicação de antibiótico (IWGDF/IDSA 2023).
2Coletar cultura de tecido profundo/óssea (após desbridamento, não swab superficial) antes ou junto do início do antibiótico quando possível.
3Antibiótico empírico guiado pela gravidade e por fatores de risco: leve, geralmente oral cobrindo Gram-positivos (estafilo/estrepto); moderada/grave, largo espectro (incluir Gram-negativos e anaeróbios conforme o caso), ajustando para MRSA/Pseudomonas se fatores de risco.
4Descolar do agente: infecção leve costuma ser tratada ambulatorialmente por curso curto; moderada/grave pede internação e via IV inicial, com descalonamento por cultura.
5Desbridamento cirúrgico do tecido desvitalizado/abscesso é parte do tratamento — antibiótico não substitui drenagem/desbridamento.
6Osteomielite: confirmar (probe-to-bone + RX; RM se dúvida), colher cultura óssea quando possível; tratar com antibiótico prolongado (semanas), com ou sem ressecção do osso infectado conforme extensão e cirurgia.
7Avaliar perfusão cedo e acionar cirurgia vascular se isquemia — revascularizar melhora cicatrização e reduz amputação.
8Controlar glicemia, otimizar alívio de pressão (off-loading), cuidado de ferida e situação nutricional; atualizar antitetânica.
Exames
RX simples do pé como primeira imagem para osteomielite; RM se RX inconclusivo e suspeita persistente.
PCR, VHS e hemograma como apoio (VHS/PCR muito elevados reforçam osteomielite); procalcitonina conforme disponibilidade.
Cultura de tecido profundo/óssea (padrão sobre swab superficial); hemoculturas se sinais sistêmicos.
Avaliação vascular: ITB, pressão de dedo/TcPO2; glicemia/HbA1c e função renal para ajuste de antibiótico.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta para diabético com controle glicêmico; atenção nutricional para cicatrização ___
Soro
Hidratação venosa conforme estado e descompensação metabólica ___
Infecção leve: antibiótico oral cobrindo Gram-positivos (ex.: cefalexina ___ mg ou amoxicilina-clavulanato ___ mg) — ajustar por cultura/renal ___
Infecção moderada/grave: antibiótico IV de largo espectro conforme protocolo local (Gram-positivos + Gram-negativos ± anaeróbios) ___
Cobrir MRSA (ex.: vancomicina ___ mg/kg ___) ou Pseudomonas (ex.: piperacilina-tazobactam ___) só se fatores de risco ___
Osteomielite: antibiótico prolongado (semanas) guiado por cultura óssea, ± ressecção cirúrgica ___
Analgesia conforme dor e função renal ___
Profilaxia/reforço antitetânico conforme status vacinal ___
Recomendações
Desbridamento/drenagem cirúrgica do tecido desvitalizado e abscesso — antibiótico não substitui
Alívio de pressão (off-loading) e cuidado adequado da ferida
Acionar cirurgia vascular se isquemia; controlar glicemia
Descalonar o antibiótico pela cultura assim que disponível; reavaliar necessidade e duração
Exames
RX do pé; RM se inconclusivo e suspeita de osteomielite ___
PCR/VHS/hemograma; cultura de tecido profundo/óssea; hemocultura se sistêmico ___
Avaliação vascular (ITB/pressão de dedo) e função renal ___
Referências
[1]IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023), Clinical Infectious Diseases, 2023
[2]IWGDF Practical Guidelines on the Prevention and Management of Diabetes-related Foot Disease, International Working Group on the Diabetic Foot, 2023