hipotireoidismohipertireoidismoTSH alteradolevotiroxinametimazolT4 livretireotoxicosedoença de Gravessíndrome do doente eutireoidianotireoide
Hipotireoidismo e hipertireoidismo não emergenciais — TSH alterado no internado vs ambulatorial, levotiroxina e metimazol
TSH veio alterado — preciso tratar agora ou espero? E como diferencio alteração real de tireoide de exame pedido na hora errada no internado?
Red flags — sinais de gravidade
Tratar TSH alterado isolado colhido de paciente agudamente doente como doença tireoidiana verdadeira — em geral é doente eutireoidiano; repetir na convalescença em vez de iniciar hormônio.
Iniciar dose plena de levotiroxina em idoso ou coronariopata — pode precipitar angina/arritmia; começa baixo e sobe devagar.
Hipotireoidismo grave com rebaixamento, hipotermia e hiponatremia — pensar em coma mixedematoso, que é emergência (foge do escopo 'não emergencial').
Tireotoxicose com febre alta, agitação, taquiarritmia e confusão — tempestade tireoidiana, emergência; não é caso de metimazol ambulatorial e alta.
Metimazol iniciado sem orientar o paciente sobre agranulocitose: febre e dor de garganta pedem parar a droga e hemograma imediato.
Metimazol no primeiro trimestre de gestação — risco teratogênico; discutir alternativa (propiltiouracil no 1º trimestre) com quem acompanha.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
TSH alterado é isolado ou tem T4 livre junto? Sem T4 livre (e T3 quando útil) não dá para classificar direito.
Contexto: paciente ambulatorial estável ou internado agudamente doente? Doença aguda distorce as provas de função tireoidiana (síndrome do doente eutireoidiano).
TSH alto + T4 livre baixo = hipotireoidismo primário; TSH alto + T4 livre normal = subclínico.
TSH baixo + T4/T3 elevados = tireotoxicose; TSH baixo + T4/T3 normais = subclínico.
Sintomas e sinais que sustentam o exame: hipo (fadiga, ganho de peso, intolerância ao frio, bradicardia) vs hiper (palpitação, perda de peso, tremor, calor, bócio, oftalmopatia).
Uso de medicamentos que mexem no eixo: amiodarona, lítio, corticoide, biotina (interferente de ensaio), estrogênio.
Gestação ou intenção de engravidar — muda metas e conduta; não protelar avaliação.
No hipertireoidismo, checar causa (Graves vs nódulo/bócio) antes de definir tratamento definitivo — mas o antitireoidiano pode iniciar pela clínica.
Conduta inicial
1Hipotireoidismo primário sintomático: iniciar levotiroxina VO em jejum, dose plena estimada por peso (~1,6 mcg/kg/dia) no jovem hígido; no idoso/cardiopata começar baixo (ex. 25–50 mcg/dia) e titular.
2Hipotireoidismo subclínico: individualizar — tratar mais prontamente se TSH bastante elevado, sintomas claros, gestação ou anti-TPO positivo; caso contrário, acompanhar.
3Reavaliar TSH ~6–8 semanas após iniciar/ajustar levotiroxina e ajustar dose; não perseguir mudanças antes disso.
4Hipertireoidismo (tireotoxicose) por hiperfunção: iniciar metimazol como antitireoidiano de primeira linha, dose conforme gravidade bioquímica, e reavaliar.
5Controle sintomático da tireotoxicose com betabloqueador (ex. propranolol) para palpitação/tremor enquanto o antitireoidiano faz efeito, se não houver contraindicação.
6Confirmar etiologia do hipertireoidismo (Graves vs nódulo tóxico) e encaminhar para endocrinologia definir tratamento definitivo (radioiodo/cirurgia) quando indicado.
7TSH alterado em internado agudamente doente sem clínica tireoidiana: não rotular nem tratar — repetir função tireoidiana após recuperação.
8Orientar sinais de alarme do metimazol (febre, odinofagia) e retorno; ajustar conduta na gestação com quem faz o pré-natal.
Exames
TSH e T4 livre são a base; T3 ajuda na tireotoxicose. Repetir com intervalo adequado em vez de reagir a um valor isolado.
Anti-TPO (e anti-receptor de TSH/TRAb no hipertireoidismo) para definir etiologia autoimune.
Hemograma basal antes do metimazol e sempre que houver febre/odinofagia (agranulocitose); transaminases conforme avaliação.
Na tireotoxicose, avaliação de captação/cintilografia ou USG conforme disponibilidade para diferenciar a causa.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, via, peso, função renal e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Dieta conforme comorbidades ___
Medicamentos
Hipotireoidismo: levotiroxina ___ mcg VO 1x/dia em jejum (jovem hígido ~1,6 mcg/kg/dia; idoso/cardiopata iniciar 25–50 mcg e titular)
Hipertireoidismo: metimazol ___ mg/dia VO (dose conforme gravidade bioquímica) — orientar sinal de agranulocitose
Controle sintomático da tireotoxicose: propranolol ___ mg VO ___/___h se palpitação/tremor e sem contraindicação
Gestante com hipertireoidismo: discutir esquema específico (propiltiouracil no 1º trimestre) com o pré-natal ___
Recomendações
Tomar levotiroxina em jejum, ~30–60 min antes do café, longe de cálcio/ferro
Metimazol: parar e procurar o serviço para hemograma se febre ou dor de garganta
Reavaliar TSH em ~6–8 semanas após iniciar/ajustar levotiroxina
Encaminhar hipertireoidismo à endocrinologia para definição do tratamento definitivo ___
Exames
TSH/T4 livre de controle no intervalo adequado ___
Hemograma antes do metimazol e se febre/odinofagia; anti-TPO/TRAb e imagem conforme etiologia ___
Referências
[1]2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis (Ross DS et al.), Thyroid 26(10):1343-1421, 2016
[2]Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism (Jonklaas J et al.), American Thyroid Association, Thyroid 24(12):1670-1751, 2014