hipertensãoHASpressão altaanti-hipertensivoIECABRAlosartanaanlodipinohidroclorotiazidameta pressóricaterapia combinadaalta do PS
Hipertensão arterial — quando iniciar anti-hipertensivo, meta pressórica e mono vs. terapia combinada
Paciente do plantão com PA persistentemente alta — começo anti-hipertensivo agora, qual classe e mono ou combinado, e qual meta oriento na alta?
Red flags — sinais de gravidade
Baixar PA rápido com captopril sublingual/nifedipino em paciente assintomático — queda abrupta pode causar isquemia; PA cronicamente alta se controla em dias/semanas, não em minutos.
PA muito alta COM lesão de órgão-alvo aguda (dor torácica, dispneia/EAP, déficit neurológico, encefalopatia, dissecção) — é emergência hipertensiva, tratamento EV monitorizado, não alta com receita.
Iniciar IECA/BRA sem checar creatinina/potássio, ou em gestante (contraindicado).
Rotular como HAS crônica um pico secundário a dor, retenção urinária, abstinência ou hipertensão do jaleco — tratar o gatilho antes.
Não orientar seguimento — paciente sai com receita e sem quem reavalie ajuste e adesão.
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Confirmar que é hipertensão de verdade e não pico isolado por dor/ansiedade — medir corretamente, repetir e, sempre que possível, apoiar em medidas fora do consultório (MAPA/MRPA) antes de rotular.
Separar urgência/emergência hipertensiva (com lesão de órgão-alvo aguda) de PA cronicamente alta assintomática — a segunda não se trata com anti-hipertensivo EV nem baixa agressiva no PS.
Estimar o risco cardiovascular global (idade, DM, DRC, doença cardiovascular estabelecida, tabagismo) — ele define urgência de tratar e a estratégia.
Estagiar a PA pela diretriz brasileira SBC/SBH 2025: estágio 1 (140–159/90–99), estágio 2 (160–179/100–109), estágio 3 (≥180/110) — para decidir mono vs. combinação. Nota: ACC/AHA 2025 usa apenas 2 estágios com limiar em 130/80; o estadiamento em 3 estágios (limiar 140/90) é o adotado no Brasil.
Rever comorbidades que escolhem a classe: IECA/BRA em DM com albuminúria e DRC; betabloqueador se coronariopatia/IC; evitar duplo bloqueio IECA+BRA.
Checar função renal e potássio antes de IECA/BRA e de espironolactona.
Investigar causas de HAS secundária quando houver pistas (jovem, resistente, hipopotassemia, sopro abdominal).
Combinar seguimento ambulatorial — anti-hipertensivo iniciado no plantão precisa de reavaliação, não é conduta de dose única.
Conduta inicial
1PA elevada assintomática no PS não é emergência: o objetivo é iniciar/ajustar tratamento oral e garantir seguimento, não normalizar a PA na sala.
2Confirmado o diagnóstico, associar sempre medidas não farmacológicas (redução de sódio, peso, álcool, atividade física) ao fármaco.
3Estágio 1 com baixo risco: monoterapia ainda é aceita, mas a SBC 2025 passa a preferir combinação em dose baixa mesmo nesse cenário pelo melhor controle e adesão; estágio 1 com risco alto e estágio 2/3 iniciam com combinação de duas classes.
4Classes de primeira linha e boa combinação: IECA ou BRA + bloqueador de canal de cálcio (ex.: anlodipino) e/ou diurético tiazídico; escolher pela comorbidade.
5Reavaliar em ~2 semanas para titular (SBC 2025 recomenda primeiro retorno em até 7 dias após urgência hipertensiva tratada no PS); se não controlar com dois fármacos otimizados, avançar para tripla (IECA/BRA + BCC + tiazídico) antes de rotular como resistente.
6Meta geral de controle ambulatorial < 130/80 mmHg (a SBC 2025 tornou essa meta universal; individualizar em idosos frágeis segue prudente por tolerância — sem provocar hipotensão sintomática).
7Não usar IECA e BRA juntos; cuidado com potássio ao somar IECA/BRA + espironolactona.
8Orientar retorno/encaminhamento à atenção primária ou ambulatório para acompanhamento e reforço de adesão.
Exames
Avaliação inicial de rotina na HAS: creatinina com estimativa de TFG, potássio, glicemia/HbA1c, perfil lipídico, EAS, ECG.
Investigar lesão de órgão-alvo conforme o caso (ECG/eco para HVE, relação albumina/creatinina urinária).
Rastreio de HAS secundária apenas quando há pistas clínicas (início jovem, resistência, hipopotassemia espontânea).
MAPA/MRPA para confirmar diagnóstico e afastar hipertensão do jaleco quando disponível.
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar dose, função renal, potássio, gestação e alergias antes de assinar. Não é prescrição finalizada.
Dieta
Redução de sódio (< 2 g de sódio/dia), padrão alimentar tipo DASH ___
Redução de álcool e perda de peso quando indicada ___
Medicamentos
IECA: enalapril ___ mg VO ou captopril ___ mg VO — OU BRA: losartana ___ mg VO 1x/dia (checar creatinina/K+; contraindicado na gestação)
Bloqueador de canal de cálcio: anlodipino ___ mg VO 1x/dia
Diurético tiazídico: hidroclorotiazida ___ mg VO 1x/dia (ou clortalidona ___ mg) pela manhã
Preferir iniciar combinação em dose baixa (IECA/BRA + BCC e/ou tiazídico) quando indicado, em vez de monoterapia em dose alta ___
Recomendações
Não normalizar PA de forma abrupta em paciente assintomático
Atividade física regular, cessação de tabagismo
Ensinar automedida domiciliar da PA e registro para o retorno
Retorno em até 7 dias se urgência hipertensiva tratada no PS; retorno ambulatorial em ~2 semanas nos demais casos — encaminhar para atenção primária/ambulatório ___