Fibrilação atrial — indicar anticoagulação por CHA₂DS₂-VA e escolher DOAC vs. varfarina

Checklist rápido

• Separar a decisão de anticoagular (prevenção de AVC, crônica) do controle de frequência/ritmo do episódio agudo — são condutas distintas.
• Calcular o escore de risco tromboembólico: CHA₂DS₂-VA (escore recomendado pelo ESC 2024 e SBC 2025 — retira o ponto de sexo feminino, que isoladamente não aumenta o risco) — insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥75 (2 pts), diabetes, AVC/AIT prévio (2 pts), doença vascular, idade 65–74. CHA₂DS₂-VASc (escore anterior, inclui +1 por sexo feminino) ainda é aceito, mas não mais preferencial.
• Identificar FA valvar (estenose mitral reumática moderada/importante ou prótese mecânica) — muda a escolha do anticoagulante para varfarina.
• Estimar risco de sangramento (HAS-BLED) para gerenciar fatores modificáveis — não para negar anticoagulação a quem tem indicação.
• Checar função renal (TFG) e peso — dosagem dos DOAC depende disso; TFG muito baixa e prótese mecânica contraindicam DOAC.
• Rever interações e medicações concomitantes (antiagregantes, AINE) que aumentam sangramento.
• Cuidado com cardioversão: FA > 24h (ou tempo indefinido) exige anticoagulação adequada prévia ou ETE antes de reverter o ritmo — as diretrizes atuais (SBC 2025 / ESC 2024) baixaram esse corte de 48h para 24h.
• Combinar seguimento para titulação de INR (se varfarina) e reavaliação de adesão/função renal (se DOAC).

Conduta inicial

1. 1A indicação de anticoagulação crônica na FA não valvar guia-se pelo escore de risco: usar CHA₂DS₂-VA como escore principal (ESC 2024, SBC 2025) — anticoagular quando CHA₂DS₂-VA ≥ 2; VA = 1 é decisão individualizada; VA = 0 geralmente não anticoagula. Se o serviço usar CHA₂DS₂-VASc: anticoagular quando ≥ 2 em homens / ≥ 3 em mulheres.
2. 2Na FA não valvar, os DOAC (apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) são preferidos à varfarina pela praticidade e melhor perfil de segurança (menos hemorragia intracraniana).
3. 3Reservar varfarina (INR alvo 2–3) para FA valvar: prótese valvar mecânica e estenose mitral reumática moderada a importante — situações em que DOAC não é indicado.
4. 4Ajustar a dose do DOAC por critérios de cada droga (função renal, idade, peso) — não subdosar por conta própria.
5. 5Gerenciar risco de sangramento tratando fatores modificáveis (controle de PA, suspender álcool excessivo, revisar antiagregantes/AINE), sem negar anticoagulação indicada.
6. 6Se for cardioverter e a FA tem > 24h ou tempo indefinido: anticoagular adequadamente por ≥ 3 semanas antes ou fazer ETE para excluir trombo, e manter anticoagulação por ≥ 4 semanas depois (independentemente do escore).
7. 7Controle de frequência/ritmo do episódio segue conduta própria (ver verbete de FA de resposta ventricular rápida) — independe da decisão de anticoagular.
8. 8Organizar seguimento: controle de INR se varfarina; reavaliação de adesão e função renal se DOAC.

Exames

• ECG para documentar a FA; considerar Holter se paroxística/duvidosa.
• Função renal (creatinina/TFG), hemograma e coagulograma antes de anticoagular — base para escolha e dose.
• Ecocardiograma para avaliar valvopatia (define FA valvar) e função ventricular; ETE antes de cardioversão quando indicado.
• TSH e eletrólitos na investigação de causas/contribuintes da FA.

Prescrição-modelo

Modelo de apoio, em rascunho, com campos em aberto ( ___ ) para o residente confirmar escore, função renal, peso, valvopatia e interações antes de assinar. Não é prescrição finalizada.