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DRGE refratária — reavaliação e manejo ambulatorial após falha de IBP em dose padrão

O paciente já usa IBP em dose padrão e continua com sintomas. É DRGE refratária de verdade ou outra causa? Como investigar e ajustar o tratamento no ambulatório?

Red flags — sinais de gravidade

  • Disfagia progressiva, odinofagia ou impactação alimentar — investigar via endoscopia antes de qualquer ajuste empírico
  • Emagrecimento não intencional, sangramento digestivo ou anemia ferropriva
  • Início de sintomas após os 50-60 anos ou sintomas noturnos/atípicos importantes (rouquidão, tosse crônica, dor torácica) sem investigação prévia
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Confirmar adesão real e técnica de uso do IBP (horário, jejum, dose dobrada já tentada?)
  • Reforçar diagnóstico prévio de DRGE — houve endoscopia ou pHmetria documentando doença antes de rotular como refratária?
  • Rastrear sintomas de alarme (disfagia, emagrecimento, sangramento, anemia, idade de início tardia)
  • Considerar diagnósticos diferenciais: esofagite eosinofílica, distúrbio funcional esofágico, gastroparesia, dispepsia sobreposta
  • Perguntar sobre fatores agravantes: obesidade, tabagismo, álcool, hérnia de hiato, uso de AINE

Conduta inicial

  1. 1Excluir má adesão e erro de técnica antes de qualquer escalonamento — causa mais comum de 'refratariedade' aparente
  2. 2Se ainda não fez, solicitar endoscopia digestiva alta para excluir esofagite erosiva relevante, esôfago de Barrett e diagnósticos diferenciais
  3. 3Se endoscopia normal e sintomas persistem com IBP otimizado, considerar pHmetria/impedanciometria com o paciente em uso do IBP para diferenciar DRGE verdadeira de hipersensibilidade esofágica ou pirose funcional
  4. 4Otimizar o IBP antes de trocar de classe: dose correta 30-60 min antes da primeira refeição, considerar dose dobrada (2x/dia) por tempo limitado
  5. 5Tratar fatores associados: perda de peso se sobrepeso/obesidade, elevar cabeceira, evitar gatilhos alimentares individuais
  6. 6Discutir avaliação cirúrgica (fundoplicatura) ou terapias endoscópicas em casos com DRGE objetivamente confirmada e refratária a tratamento clínico otimizado

Exames

  • Endoscopia digestiva alta
  • pHmetria de 24h (com ou sem impedanciometria), preferencialmente em uso do IBP para avaliar refratariedade verdadeira
  • Manometria esofágica de alta resolução se suspeita de distúrbio motor associado

Prescrição-modelo

Plano em rascunho — confirmar adesão prévia, achados endoscópicos, resultado de pHmetria quando disponível e ausência de sinais de alarme antes de escalonar.

Medicamentos

  • IBP em dose otimizada (revisar horário/adesão antes de trocar) — ___
  • Considerar baclofeno em casos selecionados, sob orientação especializada — ___

Recomendações

  • Adesão/técnica de uso do IBP confirmada: ___
  • Achado endoscópico prévio: ___
  • Sinais de alarme: ___
  • Fatores associados (peso, tabagismo, hérnia de hiato): ___

Exames

  • Investigação complementar indicada: ___

Referências

  1. [1]Diretriz Brasileira de Conduta Terapêutica na Doença do Refluxo Gastroesofágico — Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), Arquivos de Gastroenterologia, 2024;61:e23154
  2. [2]Consenso de Lyon 2.0 — atualização de critérios diagnósticos de DRGE, 2023 (Gyawali CP et al., Gut)

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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