Mulher em idade fértil com beta-hCG positivo, dor pélvica e/ou sangramento vaginal, sem gestação intrauterina confirmada. Como suspeitar de gravidez ectópica, identificar rotura e conduzir a emergência?
Red flags — sinais de gravidade
Dor pélvica/abdominal intensa de início súbito, especialmente unilateral, em mulher com beta-hCG positivo — suspeitar de rotura até prova em contrário
Sinais de choque hipovolêmico associados a dor abdominal e beta-hCG positivo — abdome agudo hemorrágico
Sinais de irritação peritoneal — sugerem hemoperitônio
Dor referida em ombro (sinal de Kehr) — irritação diafragmática por hemoperitônio significativo
Útero vazio à USTV com beta-hCG acima do limiar discriminatório — fortemente sugestivo de ectópica
Erro que mata: aguardar confirmação completa de localização por ultrassom antes de estabilizar e acionar a equipe cirúrgica em paciente com sinais de choque e abdome agudo
Erro que mata: descartar gravidez ectópica apenas porque há sangramento vaginal "tipo menstrual"
Erro que mata: não repetir beta-hCG seriado em paciente estável com localização indeterminada
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Beta-hCG quantitativo e ultrassom transvaginal em toda mulher em idade fértil com dor pélvica/sangramento e teste de gravidez positivo
Suspeitar de rotura tubária diante de dor pélvica intensa súbita associada a instabilidade hemodinâmica
Não esperar localização ultrassonográfica precisa da gestação ectópica para agir se houver sinais de abdome agudo hemorrágico
Acesso venoso calibroso, tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes precoce se suspeita de rotura
Avaliar fatores de risco (cirurgia tubária prévia, DIPA, gestação ectópica anterior, tabagismo, FIV, DIU em uso)
Decisão entre manejo expectante, medicamentoso (metotrexato) ou cirúrgico é do obstetra/ginecologista
Conduta inicial
1Em toda mulher em idade fértil com dor pélvica e/ou sangramento vaginal e beta-hCG positivo, considerar gravidez ectópica até gestação intrauterina ser confirmada por ultrassom.
2Avaliar estabilidade hemodinâmica imediatamente — sinais de choque com abdome agudo exigem acionamento imediato da equipe cirúrgica/ginecológica, sem aguardar confirmação ultrassonográfica completa.
3Se instável: dois acessos venosos calibrosos, reposição volêmica agressiva, tipagem sanguínea e reserva de hemocomponentes, encaminhamento para laparotomia/laparoscopia de urgência.
4Se estável: ultrassom transvaginal para localizar a gestação e avaliar líquido livre.
5Correlacionar beta-hCG quantitativo com achados ultrassonográficos.
6Em paciente estável com localização indeterminada, seguimento com beta-hCG seriado (a cada 48h) e ultrassom de repetição.
7Avaliar fatores de risco — reforçam a suspeita, mas a ausência não exclui o diagnóstico.
8A escolha entre manejo expectante, medicamentoso (metotrexato) e cirúrgico é decisão do ginecologista/obstetra responsável.
9Fornecer analgesia adequada e suporte enquanto se aguarda definição diagnóstica/terapêutica.
Exames
Beta-hCG quantitativo, seriado se necessário
Ultrassom transvaginal — exame de escolha para localizar a gestação e avaliar líquido livre
Hemograma completo e tipagem sanguínea/fator Rh
Coagulograma se sangramento importante ou pré-operatório de urgência
Função renal e hepática antes de eventual tratamento com metotrexato
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum se possibilidade de abordagem cirúrgica de urgência
Soro
Cristaloide IV em bólus para reposição volêmica se sinais de hemoperitônio/choque
Hemocomponentes conforme gravidade do sangramento e avaliação pré-operatória
Medicamentos
Analgesia adequada conforme intensidade da dor
Imunoglobulina anti-Rh se paciente Rh negativo
Metotrexato apenas em paciente estável que preencha critérios específicos de elegibilidade, conforme decisão do ginecologista/obstetra responsável
Recomendações
Monitorização hemodinâmica contínua até definição diagnóstica
Orientação de sinais de alarme para retorno imediato em manejo expectante/seguimento ambulatorial
Acionamento precoce de equipe cirúrgica se qualquer sinal de instabilidade
Exames
Beta-hCG seriado conforme conduta escolhida
Hemoglobina/hematócrito de controle se sangramento significativo
Referências
[1]ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018
[2]RCOG Green-top Guideline No. 21: Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2016
[3]FEBRASGO — Manual de Orientação: Gravidez Ectópica, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.