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Sangramento uterino anormal agudo (fora da gestação)

Mulher não gestante com sangramento uterino agudo e volumoso. Como excluir gravidez, avaliar gravidade e conduzir o controle da hemorragia até a investigação etiológica?

Red flags — sinais de gravidade

  • Sangramento volumoso com instabilidade hemodinâmica — hemorragia uterina aguda grave
  • Anemia importante sintomática associada a sangramento prolongado
  • Sangramento intenso desde a menarca, história familiar de coagulopatia, sangramento em outros sítios — suspeitar coagulopatia, especialmente em adolescentes
  • Sangramento pós-menopausa — sempre investigar malignidade endometrial até exclusão
  • Massa pélvica palpável associada
  • Erro que mata: tratar sem excluir gravidez primeiro — ectópica ou abortamento podem se apresentar de forma semelhante
  • Erro que mata: assumir causa hormonal disfuncional sem investigar coagulopatia em adolescentes
  • Erro que mata: não investigar endométrio antes de tratamento hormonal prolongado em mulher com fatores de risco
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Excluir gravidez (beta-hCG) em toda mulher em idade fértil antes de qualquer outra definição diagnóstica
  • Avaliar gravidade da perda sanguínea e estabilidade hemodinâmica como primeira prioridade
  • Investigar causas pela classificação PALM-COEIN
  • Considerar coagulopatia, especialmente em adolescentes com sangramento intenso desde a menarca
  • Tratamento hormonal em altas doses como primeira linha para controle agudo
  • Investigação de malignidade/hiperplasia endometrial em mulheres com fatores de risco antes de tratamento hormonal prolongado

Conduta inicial

  1. 1Excluir gravidez com beta-hCG em toda mulher em idade fértil, antes de avançar na investigação.
  2. 2Avaliar a gravidade da perda sanguínea e a estabilidade hemodinâmica como prioridade.
  3. 3Para controle agudo do sangramento volumoso sem instabilidade que exija cirurgia imediata: tratamento hormonal em altas doses costuma ser a primeira linha.
  4. 4Ácido tranexâmico pode ser usado isoladamente ou associado ao tratamento hormonal.
  5. 5Investigar a causa estrutural ou não estrutural seguindo a classificação PALM-COEIN.
  6. 6Considerar investigação de coagulopatia em pacientes com sangramento intenso desde a menarca ou história familiar sugestiva, especialmente adolescentes.
  7. 7Em mulheres com fatores de risco para hiperplasia/malignidade endometrial, investigar o endométrio antes ou em paralelo ao tratamento hormonal prolongado.
  8. 8Se sangramento refratário ao tratamento clínico, considerar curetagem uterina diagnóstica e terapêutica.
  9. 9Casos refratários e com risco de vida podem exigir intervenção mais invasiva (embolização, ablação, histerectomia), conforme decisão do ginecologista.
  10. 10Repor ferro e tratar anemia conforme gravidade.

Exames

  • Beta-hCG — exclusão de gravidez, sempre prioritário
  • Hemograma completo
  • Coagulograma e rastreio para doença de von Willebrand e outras coagulopatias, especialmente em adolescentes
  • Função tireoidiana
  • Ultrassom pélvico/transvaginal — espessura endometrial, leiomiomas, pólipos, adenomiose
  • Biópsia endometrial se fatores de risco para hiperplasia/malignidade ou sangramento pós-menopausa
  • Tipagem sanguínea se sangramento volumoso com possível necessidade transfusional

Prescrição-modelo

Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.

Dieta

  • Dieta oral conforme tolerância; jejum se sangramento volumoso com instabilidade hemodinâmica ou indicação de curetagem/intervenção cirúrgica iminente

Soro

  • Cristaloide IV em bólus se instabilidade hemodinâmica por sangramento volumoso
  • Hemocomponentes se anemia grave sintomática ou sangramento agudo significativo

Medicamentos

  • Tratamento hormonal em altas doses (estrogênio conjugado IV ou progestagênio/combinado oral em altas doses) para controle agudo, na ausência de contraindicação
  • Ácido tranexâmico isolado ou associado ao tratamento hormonal
  • Reposição de ferro (oral ou IV conforme gravidade da anemia e tolerância)
  • Analgesia conforme necessidade

Recomendações

  • Monitorização de sinais vitais e quantificação do sangramento durante o controle agudo
  • Investigação etiológica estruturada (PALM-COEIN) após estabilização
  • Orientação sobre seguimento ginecológico ambulatorial para tratamento de manutenção

Exames

  • Hemoglobina de controle após tratamento agudo
  • Biópsia endometrial conforme indicação por fator de risco

Referências

  1. [1]ACOG Practice Bulletin No. 128 — Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-Aged Women (classificação FIGO PALM-COEIN), American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012
  2. [2]ACOG Committee Opinion No. 557 — Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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