Gestante no 2º/3º trimestre com sangramento vaginal vermelho-vivo, indolor. Como diferenciar placenta prévia de DPP, o que NUNCA fazer e como estabilizar?
Red flags — sinais de gravidade
Sangramento volumoso ou recorrente com instabilidade — cesárea de emergência independente da idade gestacional
Prévia + cesárea(s) prévia(s) — suspeitar de espectro acreta; parto deve ser programado em centro com banco de sangue e equipe experiente
Sofrimento fetal na vigência de sangramento — pode indicar descolamento associado ou vasa prévia (sangue fetal: deterioração rápida do BCF com pouco sangue)
Erro que mata: toque vaginal em sangramento de 3º trimestre sem localização placentária conhecida
Erro que mata: alta precoce de sangramento 'que parou' sem US, tipagem e observação adequada — ressangramento é a regra
Erro que mata: subestimar perda por hipervolemia gravídica — hipotensão é achado tardio
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Sangramento indolor, vermelho-vivo, útero relaxado e BCF geralmente normal — padrão de prévia (DPP: dor, hipertonia, sofrimento fetal)
NÃO fazer toque vaginal antes de conhecer a localização placentária — risco de precipitar hemorragia maciça
Checar o pré-natal/US prévios pela localização placentária antes de qualquer exame de trajeto
Exame especular gentil é permitido para quantificar sangramento e afastar causa local
US (transvaginal é seguro e mais acurado para localizar a placenta) confirma o diagnóstico
Estabilizar como hemorragia: acessos calibrosos, tipagem + reserva, avaliar Rh (anti-D se negativo)
Rastrear acretismo se prévia + cesárea anterior — maior risco de hemorragia maciça no parto
Conduta inicial
1Proibir toque vaginal até localizar a placenta (US); exame especular gentil permitido.
2Estabilização materna: dois acessos calibrosos, cristaloide, tipagem sanguínea com prova cruzada e reserva de hemocomponentes, monitorização materna e fetal contínuas.
3US obstétrico com avaliação de inserção placentária — transvaginal se necessário (seguro na prévia) — e rastreio de acretismo se cesárea anterior.
4Imunoglobulina anti-D se gestante Rh negativo não sensibilizada com sangramento.
6Sangramento maciço, instabilidade materna ou sofrimento fetal: cesárea de emergência — via de parto da prévia oclusiva é sempre cesárea.
7Prévia estável assintomática: programar cesárea eletiva conforme protocolo (em geral 36-37 semanas; antes se acretismo), decisão do obstetra responsável.
8Tocólise apenas em cenário selecionado (sangramento leve + prematuridade extrema + estabilidade) e por decisão do staff — nunca com instabilidade.
Exames
US obstétrico (transabdominal + transvaginal) para localização placentária e distância do orifício interno
US com Doppler ± RM se suspeita de espectro acreta (prévia + cesárea anterior)
Hemograma, tipagem com prova cruzada, coagulograma
Cardiotocografia para vigilância fetal
Teste de Coombs indireto se Rh negativo
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum na admissão com sangramento ativo — possibilidade de cesárea de emergência
Soro
Cristaloide IV conforme perda e resposta hemodinâmica
Hemocomponentes conforme sangramento e protocolo de hemorragia obstétrica
Medicamentos
Corticoide para maturação pulmonar fetal (betametasona IM) se 24-34 semanas e risco de parto
Imunoglobulina anti-D se Rh negativo não sensibilizada
Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal se parto iminente < 32 semanas, conforme protocolo
Recomendações
Repouso hospitalar com sangramento recente; nada por via vaginal (sem toques, sem relação)
Vigilância de novo sangramento com monitorização materno-fetal
Parto em centro com banco de sangue; se acretismo, equipe multidisciplinar programada
Exames
Hemograma seriado e CTG diária/conforme protocolo durante internação
Referências
[1]Placenta Praevia and Placenta Accreta: Diagnosis and Management, Green-top Guideline No. 27a, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2018
[2]Manual de Gestação de Alto Risco, Ministério da Saúde, 2022
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.