Gestante de 1º trimestre com vômitos incoercíveis, desidratada, perdendo peso. Como diferenciar êmese comum de hiperêmese, o que repor primeiro e qual a escada de antieméticos?
Red flags — sinais de gravidade
Confusão mental, ataxia ou alteração ocular em vomitadora crônica — encefalopatia de Wernicke instalada
Hipocalemia significativa ou alcalose metabólica hipoclorêmica — risco de arritmia
Hematêmese após vômitos repetidos — laceração de Mallory-Weiss
Útero maior que o esperado + βhCG muito elevado + sangramento — mola hidatiforme
Vômito iniciado após 16 semanas ou com dor abdominal/febre/cefaleia — buscar outra causa, não rotular de hiperêmese
Erro que mata: infundir glicose antes de tiamina em desnutrida/vomitadora crônica — precipita Wernicke
Erro que mata: corrigir hiponatremia grave rapidamente — risco de mielinólise pontina
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Hiperêmese = vômitos persistentes + desidratação + perda de peso (> 5%) ± distúrbio eletrolítico/cetonúria — início antes de 16 semanas
Quantificar gravidade com escore objetivo (PUQE) e avaliar tolerância oral
Afastar diferenciais: mola hidatiforme (US), gestação múltipla, ITU, tireotoxicose, causas GI/neurológicas — vômito que começa após 16 semanas não é hiperêmese
Tiamina IV ANTES de soro glicosado — prevenção de encefalopatia de Wernicke
Repor volume com cristaloide (SF/Ringer) e corrigir potássio — hipocalemia é comum
Critérios de internação: intolerância oral persistente, distúrbio eletrolítico, perda de peso importante, falha do manejo ambulatorial
Conduta inicial
1Avaliar gravidade (PUQE, peso, sinais de desidratação) e colher eletrólitos, função renal e cetonúria.
2Tiamina IV antes de qualquer soro glicosado em vômitos prolongados.
3Reidratação IV com cristaloide (SF 0,9% ou Ringer lactato) e reposição de potássio conforme eletrólitos.
4Antiemético escalonado: 1ª linha piridoxina ± doxilamina; 2ª linha dimenidrinato, metoclopramida ou prometazina; ondansetrona se refratariedade (discutir uso no 1º trimestre — dados de risco baixos e conflitantes); corticoide apenas em caso refratário e com staff.
5US obstétrico para afastar mola e gestação múltipla; TSH se sinais de tireotoxicose (tireotoxicose gestacional transitória costuma ser autolimitada).
6Reintrodução gradual de dieta (pequenos volumes, fracionada, pobre em gordura) após controle dos vômitos.
7Internar se intolerância oral persistente, distúrbio hidroeletrolítico ou perda ponderal significativa; considerar suporte nutricional (enteral) em caso grave e prolongado.
8Alta com antiemético de manutenção, orientação dietética e retorno precoce; hiperêmese recorre — plano de resgate ambulatorial evita reinternação.
US obstétrico — viabilidade, gestação múltipla, mola hidatiforme
TSH/T4 livre se suspeita clínica de tireotoxicose
Transaminases/amilase se dor abdominal associada
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local antes de prescrever.
Dieta
Jejum inicial durante reidratação; reintrodução fracionada de líquidos e sólidos leves conforme tolerância
Soro
SF 0,9% ou Ringer lactato IV para reidratação, com reposição de KCl conforme potássio sérico
Evitar soro glicosado antes da tiamina
Medicamentos
Tiamina IV antes de glicose em vômitos prolongados
Piridoxina VO ± doxilamina — primeira linha
Dimenidrinato IV/VO, metoclopramida IV ou prometazina — segunda linha
Ondansetrona IV/VO se refratariedade às linhas anteriores
Profilaxia de TEV (enoxaparina) se internação por hiperêmese — desidratação + gestação = risco aumentado
Recomendações
Refeições pequenas e fracionadas, evitar gatilhos de odor, gengibre como adjuvante
Reavaliar peso e eletrólitos durante a internação
Apoio psicológico — quadro debilitante e recorrente, associado a sofrimento significativo
Exames
Eletrólitos seriados durante reposição
Cetonúria de controle
Referências
[1]ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea and Vomiting of Pregnancy, American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018
[2]The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum, Green-top Guideline No. 69, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2024
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.