Acretismo placentário (espectro do acretismo — PAS)
Gestante com cesáreas prévias e placenta prévia/anterior baixa. Como reconheço o risco de acretismo, o que peço na investigação e como me preparo para o parto?
Red flags — sinais de gravidade
Placenta prévia + múltiplas cesáreas sem investigação de acretismo — planejar como se houvesse até prova em contrário
Tentar dequitação/tração da placenta quando ela não descola — desencadeia hemorragia catastrófica
Parto de caso suspeito em serviço sem banco de sangue, UTI e equipe cirúrgica preparada
Erro que mata: subestimar a reserva de hemocomponentes — a hemorragia do acretismo é maciça e rápida
Sangramento anteparto volumoso em placenta prévia/acretismo — pode antecipar a necessidade de parto de emergência
Hematúria ou invasão vesical suspeita (percreta) sem urologia acionada no planejamento
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Risco maior com placenta prévia + cesáreas anteriores (risco cresce com o número de cesáreas) e cirurgia uterina prévia
US obstétrica é a triagem: lacunas placentárias, perda da zona hipoecoica retroplacentária, hipervascularização na interface — RM ajuda em casos duvidosos/placenta posterior
Rastrear em toda grávida com cesárea prévia e placenta de implantação baixa/anterior com US entre 18 e 24 semanas
Diagnóstico antenatal muda o prognóstico: permite planejar parto em centro de referência com equipe multidisciplinar
Parto programado de paciente estável entre 34+0 e 35+6 semanas (com corticoide), antes do trabalho de parto/sangramento
Conduta padrão é cesariana com histerectomia deixando a placenta in situ (não tentar extração forçada), por equipe experiente
Preparar banco de sangue (reserva ampla, protocolo de transfusão maciça), acesso calibroso, UTI e recuperação de células quando disponível
Manejo conservador (deixar placenta in situ para preservar útero) é exceção, só em centros selecionados e com seguimento rigoroso
Conduta inicial
1Identificar as pacientes de risco (placenta prévia/baixa + cesárea ou cirurgia uterina prévia) e solicitar US direcionada; RM se dúvida ou placenta posterior.
2Encaminhar caso confirmado/suspeito a centro de referência com equipe multidisciplinar (obstetra experiente, anestesia, banco de sangue, UTI, urologia/cirurgia se necessário).
3Programar o parto de paciente estável entre 34+0 e 35+6 semanas, com corticoide antenatal prévio.
4Planejar cesariana com histerectomia deixando a placenta in situ como conduta padrão; não tentar remover a placenta.
5Garantir reserva ampla de hemocomponentes, acessos calibrosos, protocolo de transfusão maciça e recuperação intraoperatória de células quando disponível.
6Diante de sangramento agudo/instabilidade antes do programado: ressuscitação volêmica, transfusão e antecipação do parto de emergência.
Exames
US obstétrica com Doppler — triagem e sinais de acretismo
RM pélvica — casos duvidosos, placenta posterior ou suspeita de invasão (percreta/bexiga)
Tipagem, prova cruzada e reserva de hemocomponentes; hemograma e coagulograma
Avaliação de invasão vesical (cistoscopia/urologia) se suspeita de percreta
Prescrição-modelo
Ajustar sempre por peso, função renal, alergia e protocolo local; o eixo do cuidado é o planejamento cirúrgico multidisciplinar.
Dieta
Jejum no periparto programado
Soro
Acessos venosos calibrosos; cristaloide e hemocomponentes conforme perda
Medicamentos
Corticoide antenatal (curso único) antes do parto programado no pré-termo tardio
Protocolo de transfusão maciça (concentrado de hemácias, plasma, plaquetas) conforme sangramento
Ácido tranexâmico conforme protocolo de hemorragia obstétrica
Parto em centro de referência com equipe multidisciplinar e banco de sangue
Não tentar extração da placenta que não descola
Reserva de UTI para o pós-operatório
Exames
Reserva e prova cruzada de hemocomponentes
Hemograma e coagulograma seriados no periparto
Referências
[1]Obstetric Care Consensus No. 9: Placenta Accreta Spectrum, American College of Obstetricians and Gynecologists e Society for Maternal-Fetal Medicine, 2018 (reafirmado 2021)
[2]FIGO Consensus Guidelines on Placenta Accreta Spectrum Disorders, International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), 2018
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.