AVC isquêmico agudo — janela de trombólise, trombectomia e primeiras horas
Paciente chegou com déficit neurológico focal de início súbito — e agora? Preciso saber a janela de tempo e o que não posso deixar de fazer nos primeiros minutos.
Red flags — sinais de gravidade
Déficit focal com rebaixamento de consciência rápido ou cefaleia súbita intensa — pensar em transformação hemorrágica ou AVC hemorrágico primário, não assumir isquêmico só pelo quadro inicial
Sinais de herniação (anisocoria, postura de descerebração, tríade de Cushing) em AVC extenso — emergência neurocirúrgica
PA muito elevada (>185/110 mmHg) não controlada antes da trombólise — atrasa ou contraindica o tratamento
Uso de anticoagulante (varfarina com RNI alterado, DOAC nas últimas 48h) — pode contraindicar trombólise IV, mas não deve atrasar a avaliação de trombectomia mecânica
Piora neurológica durante ou logo após a trombólise — suspeitar de transformação hemorrágica, interromper a infusão e TC de crânio imediata
Tempo desde o último visto bem desconhecido ou fora da janela clássica — não assumir inelegibilidade sem checar critérios de imagem avançada (perfusão/RM) para 'wake-up stroke' ou janela estendida de trombectomia
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Hora do 'último visto bem' (last known well) — determina toda a elegibilidade para trombólise/trombectomia, não a hora de chegada ao hospital
NIHSS estruturado (não só 'parece grave' ou 'parece leve')
Glicemia capilar imediata — hipoglicemia mimetiza déficit focal e é rapidamente reversível
TC de crânio sem contraste emergencial — meta de descartar hemorragia e liberar trombólise o mais rápido possível
PA nos dois braços, ECG, ausculta cardíaca (rastreio de fonte cardioembólica)
Checar critérios de exclusão de trombólise (cirurgia recente, sangramento ativo, anticoagulação terapêutica, plaquetopenia, glicemia extrema, AVC hemorrágico prévio recente, entre outros do protocolo institucional)
Peso do paciente (estimado se necessário) — dose de alteplase/tenecteplase é peso-dependente
Considerar angioTC de crânio e cervical se suspeita de oclusão de grande vaso — define elegibilidade para trombectomia mesmo fora da janela de trombólise
Conduta inicial
1Confirmar a hora do último visto bem normal e acionar o protocolo/código de AVC da instituição imediatamente, em paralelo ao exame físico
2Glicemia capilar e NIHSS estruturado sem atrasar a TC de crânio
3TC de crânio sem contraste emergencial — meta porta-imagem ≤25 minutos da chegada; se sem hemorragia e dentro da janela, avaliar elegibilidade para trombólise IV
4Trombólise IV se dentro de 4,5h do último visto bem e sem critério de exclusão: alteplase 0,9 mg/kg (máx. 90 mg — 10% em bólus em 1 min, restante em infusão de 60 min) ou tenecteplase 0,25 mg/kg em bólus único (máx. 25 mg), conforme disponibilidade e protocolo institucional
5Controlar PA para <185/110 mmHg antes do trombolítico e manter <180/105 mmHg nas 24h seguintes
6AngioTC de crânio e cervical se suspeita de oclusão de grande vaso — trombectomia mecânica pode ser indicada até 24h em pacientes selecionados por imagem (perfusão/ASPECTS favorável), mesmo fora da janela de trombólise
7Não usar anti-hipertensivo de rotina em quem não é candidato a trombólise/trombectomia, exceto PA extremamente elevada (>220/120 mmHg) ou comorbidade que exija controle
8Monitorização neurológica seriada (NIHSS), controle ativo de glicemia e temperatura, triagem de disfagia antes de qualquer via oral
9Antiagregação (AAS) iniciada 24h após trombólise (com TC de controle sem sangramento) ou de imediato se o paciente não foi trombolisado
Exames
TC de crânio sem contraste (emergencial, meta ≤25 min da chegada)
AngioTC de crânio e cervical se suspeita de oclusão de grande vaso (define elegibilidade para trombectomia)
Considerar RM com difusão/perfusão se disponível e tempo de início incerto (wake-up stroke)
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho — confirmar peso real, função renal, hora exata do último visto bem e critérios de exclusão antes de indicar trombolítico. Ativação do protocolo de AVC institucional é sempre a prioridade.
Dieta
Jejum até avaliação de disfagia à beira leito, antes de qualquer via oral ___
Soro
Solução isotônica (ex. SF 0,9%) para manutenção — evitar soluções hipotônicas, que agravam edema cerebral ___
Medicamentos
Alteplase 0,9 mg/kg IV (máx. 90 mg) — 10% em bólus em 1 min, restante em infusão de 60 min, se dentro da janela e sem contraindicação ___
Ou tenecteplase 0,25 mg/kg IV em bólus único (máx. 25 mg), conforme protocolo institucional disponível ___
Anti-hipertensivo IV (ex. labetalol/nicardipina conforme disponibilidade) se PA > 185/110 antes da trombólise, titulado para a meta ___
AAS 100-300 mg VO/SNE 24h após trombólise (com TC de controle sem sangramento) ou de imediato se não trombolisado ___
Recomendações
Cabeceira a 30° salvo indicação contrária; monitorização neurológica seriada (NIHSS) nas primeiras horas
Triagem de disfagia antes de qualquer dieta ou medicação por via oral
Evitar hipertermia e hiperglicemia — tratar ambas ativamente
TC de crânio de controle 24h pós-trombólise, ou antes se houver piora neurológica ___
Referências
[1]2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke, American Heart Association/American Stroke Association (Stroke, 2026)
[2]2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, American Heart Association/American Stroke Association (Stroke, 2019)
[3]Diretriz brasileira para o tratamento do AVC isquêmico – Parte I e Parte II, Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV), 2021
[4]Diretriz brasileira de tratamento endovascular no AVC isquêmico agudo, SBDCV/Academia Brasileira de Neurologia, 2017 (referência histórica local — desatualizada frente às diretrizes de trombectomia mais recentes)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.