AVC hemorrágico (hemorragia intraparenquimatosa) — controle de PA, reversão de anticoagulação e indicação cirúrgica
TC mostrou hemorragia intraparenquimatosa — o que eu preciso decidir agora sobre pressão, anticoagulante e se chamo a neurocirurgia?
Red flags — sinais de gravidade
Hematoma cerebelar > 3 cm ou com compressão de tronco/hidrocefalia — emergência neurocirúrgica, avaliação para drenagem/descompressão
Rebaixamento rápido do nível de consciência, anisocoria, postura anormal — sinais de herniação, avaliação neurocirúrgica imediata
Uso de anticoagulante (varfarina, DOAC, heparina) — reversão deve começar assim que a hemorragia é identificada, sem esperar avaliação especializada
Expansão do hematoma em TC seriada ou piora clínica precoce (habitualmente nas primeiras 6h) — reforça a necessidade de controle agressivo de PA
Hematoma lobar supratentorial > 30 mL a < 1 cm da superfície cortical com deterioração clínica — considerar avaliação cirúrgica (evacuação minimamente invasiva)
Erro comum: iniciar anticonvulsivante profilático sem crise clínica ou eletrográfica documentada — não é mais recomendado pela diretriz atual
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Hora do início dos sintomas e evolução — expansão do hematoma é mais provável nas primeiras horas
Uso de anticoagulante/antiagregante (varfarina, DOAC, heparina, AAS/clopidogrel) — determina reversão emergencial
Glasgow, NIHSS, tamanho e localização do hematoma na TC (supratentorial vs. infratentorial/cerebelar), extensão intraventricular
PA de admissão e resposta ao tratamento anti-hipertensivo
Sinais de hidrocefalia obstrutiva ou herniação (rebaixamento rápido, anisocoria, alteração do padrão respiratório)
Convulsão clínica documentada (não tratar profilaticamente sem crise)
Glicemia (meta 70-180 mg/dL) e temperatura
Conduta inicial
1Confirmar a hemorragia na TC sem contraste, definindo localização (lobar/profunda/cerebelar/tronco), volume e extensão intraventricular
2Reduzir a PA sistólica para meta ≤140 mmHg de forma controlada assim que a hemorragia é identificada — evitar quedas abruptas (>60 mmHg na primeira hora)
3Suspender qualquer anticoagulante/antiagregante em uso e iniciar reversão específica imediatamente: vitamina K + concentrado de complexo protrombínico (varfarina), agente reversor específico ou CCP conforme o DOAC em uso, protamina (heparina)
4Avaliação neurocirúrgica urgente para: hematoma cerebelar > 3 cm ou com compressão de tronco/hidrocefalia (drenagem), hidrocefalia obstrutiva (derivação ventricular externa), hematoma lobar supratentorial > 30 mL superficial com deterioração clínica
5Não iniciar anticonvulsivante profilático sem crise clínica ou eletrográfica documentada — tratar apenas convulsão confirmada
6Monitorização em ambiente de terapia intensiva/semi-intensiva, com controle glicêmico (70-180 mg/dL) e de temperatura
7Calcular o ICH score (Glasgow, volume, extensão intraventricular, origem infratentorial, idade > 80) para comunicação prognóstica — não usar isoladamente para limitar suporte precocemente
8Profilaxia mecânica de TVP (compressão pneumática intermitente) desde a admissão; profilaxia farmacológica após estabilidade do sangramento (~48h), conforme avaliação de risco
Exames
TC de crânio sem contraste (diagnóstico) — considerar TC seriada se piora clínica ou nas primeiras horas para checar expansão
Investigar ativamente uso de anticoagulante/antiagregante (perguntar diretamente, checar histórico de prescrição)
AngioTC se suspeita de lesão estrutural subjacente (malformação vascular, aneurisma, tumor), especialmente em jovens ou hemorragia lobar atípica
Prescrição-modelo
Modelo de apoio, em rascunho — confirmar dose de reversão conforme o anticoagulante específico em uso, função renal e protocolo institucional de banco de sangue antes de prescrever.
Dieta
Jejum até avaliação de disfagia e definição de conduta cirúrgica ___
Soro
Solução isotônica para manutenção, evitando hipervolemia ___
Medicamentos
Anti-hipertensivo IV titulável (ex. labetalol/nicardipina/esmolol conforme disponibilidade) para meta de PAS ≤140 mmHg, evitando queda abrupta ___
Se varfarina: vitamina K IV + concentrado de complexo protrombínico (dose conforme INR e protocolo local) ___
Se DOAC (dabigatrana/rivaroxabana/apixabana): agente reversor específico se disponível, ou CCP, conforme tempo da última dose e função renal ___
Se heparina: protamina conforme dose e tempo de uso ___
Anticonvulsivante SOMENTE se crise clínica ou eletrográfica documentada — não usar profilaticamente ___
Recomendações
Avaliação neurocirúrgica urgente conforme critérios de volume/localização/deterioração clínica
Profilaxia mecânica de TVP desde a admissão; farmacológica após estabilidade do sangramento (~48h) conforme avaliação de risco
Controle glicêmico (70-180 mg/dL) e normotermia
Comunicação prognóstica cautelosa — o ICH score orienta, mas não deve, isoladamente, embasar decisão precoce de limitar suporte
Exames
TC de crânio de controle seriada nas primeiras 24h, ou antes se houver piora clínica ___
Referências
[1]2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, American Heart Association/American Stroke Association (Stroke, 2022)
[2]2024 AHA/ASA Performance and Quality Measures for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, American Heart Association/American Stroke Association (Stroke, 2024)
[3]Diretriz brasileira para o Manejo da Hemorragia Intraparenquimatosa Cerebral Espontânea, Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV), 2009 (referência brasileira específica desatualizada — conduta baseada primariamente na diretriz AHA/ASA 2022, mais recente)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.