pnescrise nao epilepticacrise psicogenicacrise dissociativaconvulsao psicogenicadiferencial de convulsaovideo-eegestado de mal refratarioplantaoestudar

Crise não epiléptica psicogênica (PNES) — diferencial da crise epiléptica verdadeira

A crise não responde do jeito esperado ao benzodiazepínico, ou o quadro não bate direito com uma crise epiléptica típica — como penso em PNES sem descartar epilepsia de verdade nem rotular o paciente de forma errada?

Red flags — sinais de gravidade

  • Erro que mata: assumir PNES numa primeira crise sem vídeo-EEG e suspender anticonvulsivante de quem também tem epilepsia confirmada — abandonar tratamento de uma epilepsia real por suspeita não confirmada expõe a estado de mal verdadeiro
  • Crise refratária a doses repetidas de benzodiazepínico sem depressão respiratória correspondente — pode ser sinal de PNES, mas também pode ser estado de mal não convulsivo; não usar isso sozinho para decidir
  • Comunicar o diagnóstico de forma estigmatizante ('não é nada', 'está fingindo') — gera raiva, ruptura de vínculo e abandono de seguimento
  • Manter anticonvulsivante indefinidamente após diagnóstico confirmado de PNES sem epilepsia associada — associado a pior desfecho e mascara a necessidade de tratamento psiquiátrico/psicoterápico
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Semiologia: olhos fechados durante o evento, movimentos assíncronos/desordenados, início e término graduais e choro ictal sugerem PNES — mas nenhum sinal isolado é definitivo
  • Semiologia a favor de epilepsia: início abrupto, movimentos clônicos sincronizados, confusão pós-ictal e gatilho por má adesão ao anticonvulsivante
  • Perguntar sobre estressores/trauma prévio sem confrontar o paciente — a entrevista em si já é parte do diagnóstico diferencial
  • Checar se já existe diagnóstico de epilepsia concomitante — PNES e epilepsia verdadeira podem coexistir no mesmo paciente
  • Vídeo-EEG é o padrão-ouro; na ausência dele, a suspeita clínica não fecha diagnóstico definitivo de PNES
  • Nunca comunicar a suspeita como 'estar fingindo' — isso rompe vínculo e piora desfecho

Conduta inicial

  1. 1Na crise aguda, conduzir como possível crise epiléptica até prova em contrário — proteção de via aérea, glicemia capilar, benzodiazepínico se atividade motora persistente (ver verbete ps-008) — a suspeita de PNES não deve atrasar o tratamento de uma crise que ainda pode ser epiléptica.
  2. 2Documentar semiologia detalhada do evento (idealmente em vídeo, mesmo que por celular de familiar/equipe) para apoiar a discussão posterior com neurologia.
  3. 3Encaminhar para unidade de monitorização com vídeo-EEG sempre que possível — é o único método que confirma o diagnóstico com segurança.
  4. 4Ao comunicar a suspeita/diagnóstico: validar que o evento é real e involuntário, não fingido; explicar que existe tratamento eficaz; evitar linguagem que sugira fabricação consciente.
  5. 5Encaminhar para psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental é a intervenção com melhor evidência) e manter neurologia/epileptologia no acompanhamento, não abandonar o paciente após o diagnóstico.
  6. 6Rever necessidade real de anticonvulsivante: manter apenas se houver epilepsia confirmada concomitante, dor crônica ou transtorno de humor com indicação própria — não manter só por segurança percebida.

Exames

  • Vídeo-EEG do evento típico — padrão-ouro, mostra ausência de correlato eletrográfico durante o comportamento
  • Prolactina sérica pós-ictal (dosada 10-20 min após o evento) pode apoiar epilepsia se elevada, mas tem baixa sensibilidade — não usar isoladamente para excluir PNES
  • Considerar rastreio de comorbidade psiquiátrica (ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático) após a suspeita ganhar corpo

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o residente adaptar e confirmar — a decisão de manter, iniciar ou suspender anticonvulsivante depende de vídeo-EEG e avaliação especializada, não deve ser feita isoladamente no plantão. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Medicamentos

  • Na crise aguda, tratar como possível crise epiléptica conforme protocolo de convulsão (ver ps-008) até confirmação diagnóstica ___
  • Não suspender anticonvulsivante já em uso só com base em suspeita clínica isolada, sem discutir com neurologia/epileptologia ___

Recomendações

  • Encaminhamento para psicoterapia (TCC) como intervenção de primeira linha após diagnóstico confirmado
  • Manter neurologia e saúde mental no seguimento — não dar alta sem plano de acompanhamento
  • Orientar paciente e família com linguagem que valide o evento como real e involuntário

Exames

  • Encaminhar para unidade de vídeo-EEG assim que possível ___

Referências

  1. [1]LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH — Management of psychogenic nonepileptic seizures, Epilepsia 2013;54(Suppl 1):53-67 (relatório da Comissão de Neuropsicobiologia da ILAE)
  2. [2]Huff JS, Lui F, Murr NI — Psychogenic Nonepileptic Seizures, StatPearls, atualizado em 2024

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

Criar conta

Quer receber os próximos verbetes por e-mail? Sem spam, cancela quando quiser.

Ver todos os verbetes