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Profilaxia de enxaqueca — quando indicar e como escolher a medicação
O paciente tem crises de enxaqueca frequentes ou incapacitantes — quando vale a pena indicar profilaxia diária, e qual medicação escolher primeiro?
Red flags — sinais de gravidade
Erro que mata: tratar como enxaqueca crônica um paciente com red flag de cefaleia secundária não investigado — sempre reforçar o rastreio do cm-016 antes de iniciar profilaxia
Iniciar topiramato em gestante ou mulher sem contracepção eficaz sem orientar sobre teratogenicidade
Manter triptano/analgésico de resgate em uso excessivo (>10-15 dias/mês) sem abordar cefaleia por uso excessivo de medicação — profilaxia isolada não funciona nesse cenário
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Confirmar diagnóstico de enxaqueca (não cefaleia secundária — ver verbete cm-016 antes de indicar profilaxia)
Contar frequência mensal de crises e impacto funcional, não só a frequência isolada
Perguntar sobre uso de analgésico/triptano >10-15 dias/mês — cefaleia por uso excessivo de medicação muda a conduta
Checar comorbidades que orientam a escolha do profilático (obesidade favorece topiramato, insônia/depressão favorece amitriptilina, hipertensão favorece betabloqueador)
Explicar ao paciente que o efeito profilático demora semanas — expectativa errada é a principal causa de abandono precoce
Conduta inicial
1Indicar profilaxia diária quando houver ≥4 crises/mês, crises com duração >12h, incapacidade funcional significativa mesmo com <4 crises/mês, ou falha/contraindicação ao tratamento abortivo.
2Escolher a primeira linha conforme perfil do paciente: betabloqueador (propranolol) se hipertenso/ansioso sem contraindicação; amitriptilina se insônia/dor associada/depressão; topiramato se obesidade (efeito colateral de perda de peso é favorável); flunarizina como alternativa, com atenção a ganho de peso e risco de parkinsonismo em uso prolongado.
3Iniciar em dose baixa e titular gradualmente ao longo de 2-4 semanas, monoterapia como regra.
4Avaliar resposta em, no mínimo, 8-12 semanas na dose-alvo antes de considerar falha terapêutica — trocar de classe antes disso costuma ser prematuro.
5Se melhora >50% mantida, continuar por 6-12 meses antes de tentar redução gradual da dose.
6CGRP-terapias (anticorpos monoclonais, gepantes) podem ser consideradas como primeira linha em pacientes selecionados, conforme diretriz americana mais recente — disponibilidade e custo no Brasil ainda limitam uso rotineiro no SUS.
7Sempre reforçar diário de cefaleia e limite de dias de analgésico/triptano de resgate, para não mascarar cefaleia por uso excessivo de medicação.
Exames
Nenhum exame de imagem de rotina se diagnóstico de enxaqueca já está estabelecido e exame neurológico normal
Beta-hCG antes de iniciar topiramato/outros teratogênicos em mulher em idade fértil sem contracepção eficaz confirmada
Prescrição-modelo
Modelo de rascunho para o residente adaptar e confirmar — doses, escolha do agente e ajuste dependem do paciente, comorbidades, gestação e protocolo institucional. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Medicamentos
Propranolol 20-40 mg VO 2x/dia, titulando até 80-160 mg/dia conforme resposta e tolerância ___
Amitriptilina 25 mg VO à noite, titulando 25 mg/semana até 50-75 mg/dia conforme resposta ___
Topiramato 25 mg VO à noite, titulando até 50-100 mg/dia — orientar contracepção eficaz em mulheres férteis ___
Flunarizina 5-10 mg VO à noite, como alternativa, atenção a sonolência/ganho de peso ___
Recomendações
Diário de cefaleia para acompanhar frequência e resposta
Limitar uso de analgésico/triptano de resgate a <10 dias/mês para evitar cefaleia por uso excessivo de medicação
Reavaliar em 8-12 semanas na dose-alvo antes de trocar de classe
Encaminhar a ambulatório de cefaleia/neurologia se falha de 2 classes ou crises muito incapacitantes (candidato a CGRP-terapia)
Referências
[1]Recomendações para o tratamento profilático da migrânea: Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia, Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2002;60(1):159-169 (referência brasileira de profilaxia episódica mais recente encontrada — sem atualização posterior localizada; tratar como desatualizada quanto às terapias anti-CGRP, incorporadas só na literatura internacional mais recente)
[2]Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia sobre tratamento da migrânea crônica, Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2019;77(7)
[3]Charles AC et al. — Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update, Headache, 2024;64(3):333-341 (PMID 38466028)
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.