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Tontura e vertigem crônica de origem central — diferencial ambulatorial

O paciente relata tontura/instabilidade persistente há semanas ou meses, sem crise aguda no momento — como diferencio uma causa central que precisa de investigação de uma causa periférica benigna, no ambulatório?

Red flags — sinais de gravidade

  • Erro que mata: atribuir a uma causa periférica benigna uma tontura crônica com nistagmo vertical/direção variável, ataxia de marcha desproporcional à tontura relatada, ou outro sinal cerebelar/de tronco — esses achados pedem investigação central
  • Instabilidade progressiva associada a diplopia, disartria ou déficit focal — suspeitar de lesão de fossa posterior
  • Fatores de risco cardiovascular importantes com quadro atípico para causa periférica — considerar doença cerebrovascular de pequenos vasos
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Caracterizar o tipo de sintoma: vertigem rotatória verdadeira vs. desequilíbrio/instabilidade vs. pré-síncope — cada um aponta para uma investigação diferente
  • Perguntar sobre padrão temporal e gatilhos posicionais (TiTrATE: timing e triggers antes do tipo de tontura relatado) — ajuda a diferenciar de vertigem posicional paroxística benigna (ver ps-067) ou de Ménière (ver otorrinoamb-010)
  • Exame neurológico completo: nistagmo (tipo e direção), marcha, coordenação, pares cranianos, sinais cerebelares
  • Perguntar sobre fatores de risco cardiovascular — instabilidade crônica pode ser manifestação de doença cerebrovascular de pequenos vasos
  • Revisar medicações em uso (anticonvulsivantes, sedativos, anti-hipertensivos) como causa comum e reversível de instabilidade crônica

Conduta inicial

  1. 1Diferenciar vertigem rotatória verdadeira de desequilíbrio/instabilidade e de pré-síncope pela história, antes de qualquer exame complementar.
  2. 2Exame neurológico focado: nistagmo espontâneo/de posição, marcha em tandem, prova índex-nariz e calcanhar-joelho, pares cranianos — achados cerebelares ou de tronco mudam o fluxo para investigação central.
  3. 3Revisar e, quando possível, ajustar medicações associadas a instabilidade crônica (sedativos, anticonvulsivantes, polifarmácia anti-hipertensiva).
  4. 4Se sinais de alarme central ausentes e quadro compatível com causa vestibular periférica, encaminhar para o fluxo específico: crises breves (segundos) desencadeadas por posição sugerem VPPB (ver ps-067, Dix-Hallpike/Epley); crises de 20 min-12h com perda auditiva flutuante sugerem Ménière (ver otorrinoamb-010).
  5. 5Se sinais centrais presentes ou dúvida diagnóstica, solicitar RM de crânio com atenção a fossa posterior e encaminhar a neurologia.

Exames

  • RM de crânio com atenção a fossa posterior/tronco encefálico se suspeita de causa central
  • Avaliação vestibular otoneurológica (videonistagmografia) se dúvida entre causa central e periférica após avaliação inicial
  • Revisão de medicações em uso como possível causa reversível

Prescrição-modelo

Recomendações

  • Fisioterapia vestibular pode ajudar tanto em causas centrais compensadas quanto periféricas
  • Ajuste/redução de medicações sedativas ou polifarmácia associada à instabilidade

Exames

  • RM de crânio e avaliação otoneurológica conforme suspeita

Referências

  1. [1]Dizziness: Evaluation and Management, American Academy of Family Physicians (AFP), 2023
  2. [2]Central Vertigo, StatPearls, atualizado em 2024

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do médico responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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