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MRONJ — osteonecrose dos maxilares relacionada a medicamentos

Paciente em uso de bifosfonato ou denosumabe precisa extrair um dente: qual o risco real e o que dá para fazer antes?

Red flags — sinais de gravidade

  • Osso exposto que não cicatriza após extração em paciente com antirreabsortivo — não tratar como alveolite, é suspeita de MRONJ
  • Fístula extraoral, fratura patológica, comunicação buco-sinusal ou envolvimento extenso: estágio avançado, encaminhamento
  • Terapia oncológica com antirreabsortivo e necessidade de exodontia — a decisão é multidisciplinar, não isolada
  • Suspender bifosfonato ou denosumabe por conta própria: risco de perda de proteção óssea e, no caso do denosumabe, de efeito rebote
  • Erro comum: registrar 'nega comorbidades' e não perguntar especificamente por medicação óssea injetável semestral/anual — o paciente frequentemente não a considera 'remédio'
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Conteúdo destinado a profissionais de saúde.

Checklist rápido

  • Definição operacional exige os três elementos: uso atual ou prévio de antirreabsortivo/antiangiogênico, osso exposto (ou fístula que sonda até o osso) persistindo por mais de 8 semanas, e ausência de radioterapia prévia na região ou de doença metastática nos maxilares
  • O risco é muito diferente entre indicações: dose oncológica de antirreabsortivo tem risco bem maior que dose para osteoporose
  • A medida com melhor evidência é preventiva: adequação bucal ANTES de iniciar a terapia antirreabsortiva, com eliminação de focos e cicatrização completa
  • Já em uso: procedimentos invasivos exigem avaliação de risco, técnica atraumática, e conduta compartilhada com o médico assistente — a suspensão do fármaco não é decisão do dentista e não tem benefício estabelecido em todo cenário
  • Estadiamento (0 a 3) da AAOMS orienta a conduta: de conservador com controle de infecção e higiene, até ressecção em casos avançados
  • Não deixar de tratar infecção ativa por medo do MRONJ: foco infeccioso é fator de risco para a própria osteonecrose

Conduta inicial

  1. 1Perguntar ativamente e por nome: bifosfonato oral e endovenoso, denosumabe, antiangiogênicos, com indicação (osteoporose ou oncológica), dose, via e tempo de uso.
  2. 2Paciente que ainda não iniciou a terapia: fazer adequação bucal completa e programar o início após cicatrização, em conjunto com o médico.
  3. 3Paciente em uso, com necessidade de procedimento invasivo: avaliar risco, priorizar alternativas menos invasivas quando possível, e discutir com o médico assistente.
  4. 4Procedimento indicado: técnica atraumática, regularização óssea, fechamento primário quando possível, e acompanhamento próximo até a cicatrização.
  5. 5Suspeita de MRONJ: estadiar conforme a AAOMS, controlar infecção e dor, orientar higiene e antisséptico, e evitar procedimento cirúrgico agressivo em estágios iniciais.
  6. 6Encaminhar a cirurgia bucomaxilofacial e manter comunicação documentada com a equipe oncológica/clínica.
  7. 7Manter o paciente em programa de manutenção preventiva — prevenir a necessidade de exodontia é a estratégia central.

Exames

  • Radiografia panorâmica e periapical; tomografia de feixe cônico ou tomografia computadorizada para extensão e sequestro ósseo
  • Documentação do tempo de exposição ao fármaco, dose e indicação, obtida com o médico assistente
  • Avaliação de infecção associada e, quando indicado, cultura

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a conduta depende do estágio e é compartilhada com a equipe médica. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.

Dieta

  • Dieta macia enquanto houver área exposta ou dor ___

Medicamentos

  • Bochecho antisséptico (clorexidina 0,12%) para controle do biofilme sobre a área exposta ___
  • Antibiótico quando houver infecção associada — esquema e duração a definir ___
  • Analgesia conforme necessidade ___
  • NÃO suspender o antirreabsortivo por conta do procedimento — decisão do médico assistente ___

Recomendações

  • Higiene meticulosa e retornos frequentes ___
  • Evitar trauma sobre a área exposta (prótese, alimentos duros) ___
  • Retorno imediato se dor, aumento da área exposta, secreção ou edema

Exames

  • Imagem de controle em ___ meses

Referências

  1. [1]American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update (Ruggiero et al., Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2022;80(5):920-943)
  2. [2]Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling, American Dental Association (JADA 2019)

Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do profissional responsável.

No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.

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