Infecção odontogênica em espaços fasciais — quando deixa de ser consultório e vira hospital

Checklist rápido

• A angina de Ludwig é celulite difusa grave, de início agudo e disseminação rápida, que acomete bilateralmente os espaços submandibular, sublingual e submentual; a maioria dos casos é odontogênica, sobretudo de segundo e terceiro molares
• Entre os sinais e sintomas descritos estão edema cervical bilateral, disfagia, sialorreia, dor à palpação cervical, elevação e projeção posterior da língua, restrição do movimento do pescoço, trismo, dispneia e estridor, e eles podem tornar difícil o manejo da via aérea
• Incapacidade de deglutir a saliva e estridor indicam comprometimento iminente da via aérea; a complicação mais temida é a obstrução pela elevação e projeção posterior da língua
• Em série de 111 infecções cervicais profundas internadas, a causa odontogênica foi a principal etiologia e 38,7% tiveram complicações, com obstrução de via aérea em 25,2% e mediastinite em 10,8%
• Escore de gravidade de infecção odontogênica igual ou maior que 5 associou-se a chance cerca de quatro vezes maior de intubação difícil (OR 3,70; IC95% 1,19–11,45), com valor preditivo negativo de 93%
• Em 137 intubações por infecção odontogênica, o preditor mais forte de maior tempo até a anestesia estar pronta foi a escolha da intubação com fibroscópio flexível; envolvimento sublingual, faríngeo lateral ou retrofaríngeo, número de espaços acometidos e desvio grave de via aérea se associaram ao desfecho na análise inicial, mas perderam significância após correção para comparações múltiplas
• Entre 227 pacientes que chegaram ao hospital com infecção odontogênica, 70,3% tinham recebido tratamento antes, e antibiótico sem controle da fonte foi o tratamento prévio mais frequente; maior distância até o serviço de referência associou-se a infecção mais grave
• Mediastinite necrosante descendente em UTI teve mortalidade intra-hospitalar de 33,3%, com todos os casos de origem odontogênica na série recuperada

Conduta inicial

1. 1Avaliar primeiro a via aérea e o estado geral, antes de olhar o dente: sialorreia, dificuldade de engolir, mudança de voz, dispneia e estridor mudam a conduta imediatamente.
2. 2Medir e registrar a abertura bucal, e examinar assoalho de boca, elevação da língua e extensão do edema, incluindo se é bilateral.
3. 3Aferir sinais vitais e procurar sinais sistêmicos de gravidade.
4. 4Identificar o dente causador e avaliar o que é possível fazer com segurança no consultório para controle da fonte.
5. 5Diante de qualquer sinal de comprometimento de via aérea, disseminação para espaços profundos ou repercussão sistêmica, encaminhar imediatamente a serviço hospitalar, sem tentar resolver localmente.
6. 6Acionar o encaminhamento com transporte adequado e comunicação direta ao serviço, e não apenas entregando um papel ao paciente.
7. 7Nos casos que permanecem ambulatoriais, garantir controle da fonte e reavaliação em intervalo curto, orientando o retorno imediato se surgirem sinais de alarme.

Exames

• Avaliação de via aérea e sinais vitais antes de qualquer procedimento
• Medida da abertura bucal e exame do assoalho de boca e da extensão do edema
• Radiografia para identificar o dente causador quando isso não atrasar o encaminhamento
• Exames de imagem e laboratoriais de gravidade ficam a cargo do serviço hospitalar que receber o paciente

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — em quadro com sinal de gravidade, o encaminhamento vem antes de qualquer prescrição, e a escolha do antibiótico segue a avaliação e o protocolo do serviço. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.