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Fraturas do terço médio da face — o degrau, a parestesia e o olho que precisa ser avaliado hoje
Paciente que levou uma pancada na face, com degrau no rebordo do olho e a bochecha dormente: o que eu preciso identificar antes de encaminhar?
Red flags — sinais de gravidade
Diplopia, restrição da motilidade ocular, enoftalmia ou qualquer queixa visual exigem avaliação oftalmológica urgente — a taxa de lesão ocular associada é alta
Hematoma de septo nasal pede intervenção sem demora: o sangue acumulado tira a irrigação da cartilagem, e a necrose avascular pode ocorrer em até 3 dias sem drenagem; abscesso, perfuração septal e nariz em sela são as complicações — em revisão sistemática de 598 casos, todos foram drenados, e o diagnóstico chegou em média 8,2 dias depois do trauma
Rinorreia clara após o trauma (ou gotejamento pós-nasal salgado), ou secreção misturada com sangue com sinal do halo no papel-filtro, sugere fístula liquórica — isso não é caso de consultório odontológico, é encaminhamento hospitalar
Parestesia infraorbitária com degrau em rebordo e trismo depois de trauma é fratura até prova em contrário, mesmo com o paciente conversando normalmente
Trauma facial raramente vem sozinho: avaliar mecanismo, perda de consciência e outras lesões antes de se concentrar na face
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
A fratura do complexo zigomaticomaxilar costuma causar achatamento malar e assimetria facial, trismo, parestesia do nervo infraorbitário e diplopia; quando altera o volume orbitário, pode levar a enoftalmia
Em 103 fraturas isoladas do complexo zigomaticomaxilar, os achados iniciais foram dor ao mastigar em 97%, limitação de abertura bucal em 79,6%, parestesia infraorbitária em 64%, deformidade estética ou achatamento malar em 52,4%, degrau doloroso no rebordo infraorbitário em 46,6% e alteração oftálmica em 11,7% — o degrau do rebordo está entre os sinais mais frequentes
O edema malar pós-traumático mascara a deformidade na avaliação inicial, e a enoftalmia pode não aparecer logo após o trauma, porque o edema de partes moles pode durar semanas ou meses
Hemorragia subconjuntival foi a lesão ocular mais comum em revisão sistemática de fraturas faciais em geral, não só zigomáticas; em 402 fraturas de complexo zigomaticomaxilar e de paredes orbitárias, a diplopia foi o achado orbitário pré-operatório mais comum (16% no total; 6% nas fraturas do complexo zigomaticomaxilar)
Nessa série o diagnóstico definitivo foi feito por tomografia; a tomografia coronal mostra partes moles que a radiografia convencional não mostra
Hipoestesia do nervo infraorbitário ocorreu em 37,3% de 272 fraturas do complexo zigomático
Foram preditores de hipoestesia a linha de fratura passando pelo canal infraorbitário, a fratura do assoalho orbitário e o deslocamento do zigoma
A recuperação sensitiva melhora de forma significativa até cerca de 3 meses e é quase completa aos 6 meses no pós-operatório
Em fraturas nasais, a fratura bilateral do osso próprio foi a mais comum, com fratura de paredes orbitárias associada em 16,51% dos casos
Na mesma série, a fratura do processo frontal da maxila coexistiu em 66,89% e a do septo ósseo em 42,25% — a fratura nasal raramente fica restrita ao osso próprio; dor à palpação com crepitação ou degrau ósseo sugere fratura nasal
Conduta inicial
1Avaliar primeiro o estado geral e o mecanismo do trauma, e só então concentrar-se na face.
2Inspecionar e palpar sistematicamente os rebordos orbitários, o arco zigomático, o nariz e os pilares, procurando degrau, mobilidade e crepitação.
3Testar e registrar a sensibilidade na área do nervo infraorbitário, comparando os dois lados.
4Avaliar abertura bucal, oclusão e motilidade ocular, e perguntar ativamente sobre visão dupla.
5Inspecionar o septo nasal procurando abaulamento que sugira hematoma, porque essa é a urgência que não pode esperar.
6Encaminhar para tomografia e avaliação de cirurgia bucomaxilofacial diante de sinais de fratura, e para oftalmologia diante de qualquer sinal ocular.
7Documentar tudo com precisão, incluindo fotografias, porque trauma facial costuma ter desdobramento pericial.
Exames
Exame clínico sistematizado dos rebordos orbitários, arco zigomático, nariz e pilares, com teste de sensibilidade comparativo
Avaliação de abertura bucal, oclusão, motilidade ocular e presença de diplopia
Inspeção do septo nasal para excluir hematoma septal
Tomografia de face para diagnóstico e planejamento, solicitada pelo serviço que conduzirá o caso
Prescrição-modelo
Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — o tratamento definitivo da fratura é do serviço de cirurgia bucomaxilofacial. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Dieta
Dieta pastosa ou líquida conforme a limitação funcional ___
Medicamentos
Analgesia conforme a necessidade e o perfil do paciente ___
Demais medicações conforme avaliação do serviço que conduzir o caso ___
Recomendações
Não assoar o nariz enquanto houver suspeita de fratura com comunicação, para evitar enfisema ___
Retorno imediato se surgir alteração visual, visão dupla ou piora do edema ___
Aplicação de gelo nas primeiras horas conforme orientação ___
Exames
Encaminhamento para tomografia de face ___
Encaminhamento para avaliação oftalmológica quando houver sinal ocular ___
Referências
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Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do profissional responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.