Lesão do nervo alveolar inferior e do lingual — o risco que se avalia antes, não depois da exodontia

Checklist rápido

• Em ensaio randomizado multicêntrico com 341 pacientes e 477 terceiros molares, todos com relação estreita com o canal, a alteração de sensibilidade relatada uma semana após a cirurgia foi de 6,3%
• Nesse ensaio, a TCFC pré-operatória não reduziu a lesão do nervo alveolar inferior em relação à panorâmica isolada, embora seja adjunto útil para identificar risco
• A conclusão foi que, nesses casos de alto risco, monitoramento ou coronectomia podem ser estratégias mais apropriadas
• Na panorâmica, em estudo transversal retrospectivo com 342 TCFC e suas panorâmicas, o escurecimento da raiz junto com a interrupção da linha cortical do canal mais que triplicou o risco de contato com o nervo alveolar inferior e de alteração de sensibilidade
• Na TCFC, foram preditores independentes a posição vestíbulo-lingual do canal, a forma em gota ou halteres e a ausência de corticalização
• A retração do retalho lingual aumentou o risco de lesão do nervo lingual em geral (risco relativo combinado de 4,80; IC95% 3,28–7,02), à custa de lesão temporária; a lesão permanente foi de 0,07% com retração e 0,18% sem, e a revisão não achou evidência suficiente de diferença no risco permanente
• Na coronectomia bem-sucedida, a lesão do nervo alveolar inferior ficou em 0,5% e a do lingual em 0,05%; nas falhas, a do alveolar inferior subiu para 2,6%
• A revisão Cochrane de 62 ensaios não encontrou evidência suficiente para dizer que desenho de retalho, retrator lingual, técnica de osteotomia ou fechamento mudem a alteração permanente de sensibilidade
• Em série de 228 lesões permanentes do nervo lingual, 59,6% vieram de exodontia de terceiro molar inferior e 36,4% da anestesia local

Conduta inicial

1. 1Avaliar a panorâmica procurando especificamente interrupção da linha cortical do canal e escurecimento das raízes, que juntos se associaram a risco mais de três vezes maior de contato com o nervo.
2. 2Diante de sinal de risco, discutir explicitamente as opções com o paciente: acompanhamento, coronectomia ou exodontia completa.
3. 3Registrar o consentimento informado com o risco de alteração de sensibilidade nomeado, antes do procedimento.
4. 4Planejar a técnica de forma a reduzir manipulação desnecessária, ciente de que a evidência sobre variações técnicas é fraca.
5. 5No pós-operatório, perguntar ativamente sobre alteração de sensibilidade e registrar o achado com mapeamento da área.
6. 6Diante de alteração persistente, documentar a evolução com reavaliações e não apenas tranquilizar o paciente.
7. 7Encaminhar precocemente os casos com déficit importante ou com dor neuropática, sem deixar a janela de avaliação especializada passar.

Exames

• Radiografia panorâmica com avaliação dirigida aos sinais de risco de proximidade com o canal
• TCFC quando ela vai mudar a conduta, ciente de que não reduz por si só a incidência de lesão
• Mapeamento e registro da área de alteração de sensibilidade no pós-operatório, com reavaliações datadas
• Documentação do consentimento informado com o risco nomeado

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a escolha entre acompanhar, fazer coronectomia ou extrair depende do caso e da experiência do operador. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.