osteorradionecroseornradioterapia cabeca e pescocoexodontia em irradiadoadequacao bucal pre radioterapiaoxigenoterapia hiperbaricapentoxifilina tocoferolbucomaxilofacialpaciente oncologicoodontologiaestudar
Osteorradionecrose — a extração antes da radioterapia também é fator de risco
Paciente que fez radioterapia de cabeça e pescoço precisa extrair um molar. Como reduzir o risco de osteorradionecrose, e o que a evidência sustenta indicar?
Red flags — sinais de gravidade
Extrair dente em paciente irradiado sem alinhamento com a equipe de oncologia e sem plano adjuvante é assumir sozinho um risco que é multiprofissional
Dose, campo e tempo desde a radioterapia mudam o risco e precisam constar do prontuário antes de qualquer procedimento cirúrgico
Mandíbula concentrou todos os casos no estudo de extração pré-radioterapia — localização é dado relevante na decisão
Exposição óssea que não cicatriza em paciente irradiado é quadro de encaminhamento, não de observação prolongada
Adiar a adequação bucal e mandar o paciente para a radioterapia com foco infeccioso troca um risco por outro
Prometer que a oxigenoterapia hiperbárica elimina o risco vai além da evidência, em que as diferenças diretas entre modalidades não foram significativas
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
A osteorradionecrose dos maxilares é complicação em pacientes com radioterapia prévia de cabeça e pescoço, e sua incidência aumenta com extrações dentárias
Revisão sistemática com metanálise de 2024 incluiu 1.520 pacientes em 29 estudos, avaliando modalidades adjuvantes no momento da extração em pacientes previamente irradiados
As intervenções identificadas foram oxigenoterapia hiperbárica, pentoxifilina com tocoferol, antibióticos, fibrina rica em plaquetas e fotobiomodulação
A prevalência agregada de osteorradionecrose foi significativamente menor com oxigenoterapia hiperbárica (4,6%), pentoxifilina com tocoferol (3,4%) e antibióticos (3,8%) do que no controle (17,6%)
Nas comparações diretas entre grupos, a oxigenoterapia hiperbárica teve chance menor de osteorradionecrose que o controle (razão de chances 0,27) e que os antibióticos (0,57), mas essas diferenças não foram significativas
A conclusão dos autores é que, tendo as três modalidades incidências semelhantes, o antibiótico pode ser a opção adjuvante mais custo-efetiva e acessível
A diretriz ISOO-MASCC-ASCO de 2024, que avaliou 80 estudos em revisão sistemática e recorreu a consenso informal onde a evidência faltava, chega a uma leitura diferente sobre a oxigenoterapia hiperbárica: o uso na prevenção e no manejo da osteorradionecrose segue largamente injustificado, com evidência limitada para sustentá-lo
Na mesma diretriz, as recomendações com evidência forte foram as de boas práticas de prevenção e de manejo cirúrgico, e não foi possível recomendar fibrina rica em leucócitos e plaquetas nem fotobiomodulação para prevenção
O outro lado do problema tem evidência própria: revisão sistemática de 2020 avaliou extrações feitas ANTES da radioterapia, com 8 estudos incluídos a partir de 2.020 registros
Nela, 16 de 494 pacientes que extraíram dentes antes da radioterapia desenvolveram osteorradionecrose, com incidência de 2,2% (IC 95% 0,6% a 3,9%), e todos os casos ocorreram na mandíbula
A conclusão desse segundo estudo é desconfortável e importante: embora se recomende remover focos orais antes da radioterapia, a extração pré-radioterapia é ela própria um fator de risco para osteorradionecrose
Nenhum outro fator de risco clínico pôde ser identificado nesse estudo, por falta de dados nos trabalhos incluídos
Conduta inicial
1Levantar a história oncológica completa antes de qualquer procedimento: dose, campo irradiado, data de início e de término.
2Alinhar com a equipe de oncologia e de radioterapia antes de indicar exodontia em paciente irradiado.
3Priorizar alternativas conservadoras ao dente com indicação duvidosa de extração, quando o quadro permitir.
4Planejar a adequação bucal antes da radioterapia com o maior intervalo de cicatrização possível, sabendo que a própria extração pré-radioterapia carrega risco.
5Discutir modalidade adjuvante no momento da extração, considerando que antibiótico, pentoxifilina com tocoferol e oxigenoterapia hiperbárica mostraram prevalência agregada semelhante entre si e menor que a do controle na metanálise de 2024 — e que a diretriz ISOO-MASCC-ASCO de 2024 considera a oxigenoterapia hiperbárica largamente injustificada na prevenção e no manejo.
6Registrar por escrito o risco conversado com o paciente e a modalidade escolhida.
7Acompanhar de perto a cicatrização, com retorno programado e critério claro de quando encaminhar.
Exames
Anamnese oncológica detalhada, com dose, campo e datas da radioterapia
Exame clínico completo com atenção a exposição óssea, fístula e mobilidade
Radiografia panorâmica e periapicais; tomografia quando indicada pelo serviço de referência
Avaliação da higiene e da adequação bucal antes de iniciar a radioterapia, quando essa é a fase
Acompanhamento programado da cicatrização após qualquer procedimento cirúrgico
Prescrição-modelo
Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a escolha de modalidade adjuvante e a indicação cirúrgica em paciente irradiado são decisão conjunta com a equipe de oncologia. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Dieta
Dieta macia no pós-operatório por ___ dias
Medicamentos
Modalidade adjuvante conforme decisão conjunta com a equipe de oncologia, esquema a definir ___
Analgesia conforme avaliação individual, dose e intervalo a definir ___
Recomendações
Alinhamento documentado com a equipe de oncologia e de radioterapia antes do procedimento ___
Higiene bucal reforçada e acompanhamento próximo da cicatrização ___
Retorno para reavaliação da ferida em ___ dias
Procurar atendimento imediatamente se houver exposição óssea, dor crescente ou secreção ___
Exames
Reavaliação clínica da cicatrização em ___ dias
Imagem de controle conforme indicação do serviço de referência
Referências
[1]Efficacy of adjunctive modalities during tooth extraction for the prevention of osteoradionecrosis: A systematic review and meta-analysis, Quah B, Yong CW, Lai CWM, Islam I, Oral Dis 2024;30(6):3732-3744 (doi:10.1111/odi.14902)
[2]Tooth extraction before radiotherapy is a risk factor for developing osteoradionecrosis of the jaws: A systematic review, Lajolo C, Gioco G, Rupe C, Troiano G, Cordaro M, Lucchese A, Paludetti G, Giuliani M, Oral Dis 2021;27(7):1595-1605 (doi:10.1111/odi.13485)
[3]Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline, Peterson DE, Koyfman SA, Yarom N et al., J Clin Oncol 2024;42(16):1975-1996 (doi:10.1200/JCO.23.02750), PMID 38691821
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do profissional responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.