Fratura do processo alveolar — quando o que se desloca é o segmento com os dentes, e não um dente só

Checklist rápido

• As diretrizes da International Association of Dental Traumatology de 2020 para manejo de lesões dentárias traumáticas tratam fraturas e luxações de dentes permanentes em um artigo próprio (parte 1) e as lesões da dentição decídua em outro (parte 3) — a primeira pergunta diante de uma criança é qual dentição está no segmento deslocado
• A parte 3 abre dizendo que lesões traumáticas da dentição decídua trazem problemas próprios e muitas vezes exigem manejo bem diferente do usado na dentição permanente
• Na decídua, duas diferenças biológicas pesam em toda decisão: a reabsorção fisiológica da raiz e a presença do sucessor permanente, que fica por lingual e apical aos incisivos decíduos superiores; trauma em qualquer tipo de lesão decídua pode deixar sequela no permanente, mais frequente e mais grave quanto mais nova a criança
• Também na decídua, a radiografia só se justifica quando se espera imagem legível que mude a conduta, pelo princípio ALARA; a oclusal com filme tamanho 2 costuma ser viável e suficiente, e a tomografia raramente está indicada nessa faixa etária
• Há relato de fratura segmentar do processo alveolar envolvendo incisivos decíduos em criança de 4 anos tratada com redução do segmento e reposicionamento dos dentes sob anestesia local, contenção semirrígida entre caninos removida ao fim da 4ª semana e evolução favorável em 12 meses de seguimento — é relato de caso, não protocolo
• As diretrizes são declaradas pelos autores como consenso construído após revisão abrangente da literatura odontológica e discussão de grupo de trabalho, com pesquisadores e clínicos de várias especialidades e da clínica geral
• Nos casos em que os dados publicados não se mostraram conclusivos, as recomendações foram baseadas na opinião de consenso do grupo de trabalho — e isso está declarado no próprio texto
• O objetivo primário declarado das diretrizes é delinear a abordagem para o atendimento imediato ou de urgência das lesões dentárias traumáticas
• A introdução geral da série registra que lesões dentárias traumáticas ocorrem com mais frequência em crianças e adultos jovens, que lesões por luxação são as mais comuns na dentição decídua e que fraturas de coroa são mais relatadas na dentição permanente
• A revisão de literatura que embasou a atualização cobriu EMBASE, MEDLINE, PubMed, Scopus e bases Cochrane de revisões sistemáticas de 1996 a 2019, além da própria revista Dental Traumatology de 2000 a 2019
• A própria IADT declara que não garante desfecho favorável pela adesão às diretrizes, e que elas devem ser aplicadas com avaliação cuidadosa das circunstâncias clínicas, do julgamento do profissional e das características do paciente
• A fratura alveolar pode envolver um dente isolado ou dois ou mais dentes, com deslocamento vestibular ou lingual do segmento dentoalveolar, perda da continuidade do arco e interferência oclusal dolorosa; nela, o dente do segmento acometido fica móvel e geralmente deslocado
• Dor, má oclusão e mobilidade dentária são sinais de suspeita; a fratura alveolar de um dente só é difícil de identificar quando a mucosa não está perfurada, e um hematoma localizado que cruza a gengiva inserida da margem gengival ao fundo de vestíbulo foi descrito como sinal de alerta — diante de luxação ou avulsão, examinar a integridade do osso alveolar vizinho e investigar a suspeita com radiografia adequada

Conduta inicial

1. 1Estabilizar e avaliar o paciente como um todo antes do foco dental, encaminhando à avaliação médica diante de qualquer sinal de trauma craniano.
2. 2Examinar a mobilidade e o deslocamento do segmento, a oclusão e a gengiva inserida, e checar a integridade do osso alveolar vizinho sempre que houver luxação ou avulsão.
3. 3Definir se os dentes do segmento são decíduos ou permanentes e seguir o artigo correspondente da IADT: parte 3 para a decídua, parte 1 para a permanente.
4. 4Na criança pequena, colocar o bem-estar dela à frente da decisão, considerando a cooperação possível e o encaminhamento rápido para equipe habituada a atender crianças quando o tratamento não puder ser feito ali.
5. 5Registrar tudo com detalhe: hora e mecanismo do trauma, dentes envolvidos, mobilidade, oclusão e lesões de tecido mole.
6. 6Solicitar as imagens necessárias para definir a extensão do traço de fratura.
7. 7Encaminhar ou conduzir o reposicionamento do segmento e a contenção conforme a diretriz da IADT vigente, consultada no momento do atendimento.
8. 8Consultar a diretriz específica no atendimento, e não de memória — a série da IADT traz o detalhe de técnica, tempo de contenção e seguimento por tipo de lesão.
9. 9Programar o seguimento longo, com testes de sensibilidade pulpar e radiografias nos intervalos previstos.
10. 10Avaliar a situação vacinal antitetânica e a necessidade de encaminhamento médico.

Exames

• Exame clínico completo com avaliação da mobilidade e do deslocamento do segmento, oclusão e tecidos moles
• Testes de sensibilidade pulpar dos dentes envolvidos, registrados como referência inicial
• Radiografias periapicais em incidências múltiplas e oclusal; tomografia quando indicada
• Avaliação médica diante de sinais de trauma craniano ou de outras lesões
• Seguimento programado com testes de sensibilidade e radiografias, nos intervalos previstos na diretriz

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — técnica de contenção, tempo de imobilização e intervalos de seguimento devem ser conferidos na diretriz da IADT vigente no momento do atendimento. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.