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Sífilis com manifestação oral — a grande imitadora voltou, e a boca costuma ser onde ela aparece
Úlcera ou placa esbranquiçada na boca que não fecha, em paciente jovem. Quando pensar em sífilis e o que solicitar?
Red flags — sinais de gravidade
Lesão oral que não cicatriza no prazo esperado é sempre indicação de investigação — a regra vale para sífilis, para câncer de boca e para o que mais estiver no diferencial
Descartar sífilis pela aparência é o erro que a própria literatura chama de 'grande imitadora' — o diagnóstico é laboratorial e histopatológico, não visual
Paciente com sífilis diagnosticada precisa de investigação de outras IST e de manejo de parcerias sexuais, o que é conduta médica
Sífilis em gestante é situação de risco fetal e exige encaminhamento e tratamento sem atraso
Repetir o esquema de penicilina de uma série estrangeira em vez de seguir o PCDT brasileiro é errar a dose no cenário mais provável — manifestação oral costuma ser fase secundária, e o esquema da sífilis recente não é o mesmo da tardia
Diagnóstico de sífilis em adolescente sem considerar violência sexual deixa passar o que mais importa proteger
Adiar biópsia porque 'parece afta' em lesão persistente é o caminho conhecido para diagnóstico tardio
Lesão oral com suspeita de malignidade não se resolve com curso de antibiótico empírico à espera de melhora
Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Conteúdo destinado a profissionais de saúde.
Checklist rápido
Sífilis é infecção sexualmente transmissível causada pelo Treponema pallidum, e casos de sífilis primária e secundária vêm aumentando: nos Estados Unidos, alta de 14,4% de 2017 para 2018 e de 71% entre 2014 e 2018
Fazendo jus ao apelido de 'a grande imitadora', as manifestações orais da sífilis imitam processos infecciosos, neoplásicos e imunomediados, tanto clínica quanto histopatologicamente
Esse espectro amplo de apresentações cria dificuldade diagnóstica real e leva a atraso no diagnóstico ou a diagnóstico errado
Série de 19 casos novos de sífilis oral (17 homens, 1 mulher, 1 sem sexo informado) reunidos em cinco centros; todos mostraram inflamação linfoplasmocitária densa, frequentemente com exocitose inflamatória ou ulceração na superfície e inflamação perivascular
Apresentações orais descritas em série de quatro casos diagnosticados por profissionais de saúde bucal: ulcerações múltiplas e placas em palato duro, úvula e região retromolar; nódulos papilares em língua; lesão exofítica solitária em língua anterior; massas exofíticas sésseis por toda a cavidade oral; lesão verrucosa em papila incisiva com placas coalescentes em palato mole, úvula e região tonsilar
Nessa série, todos os pacientes foram manejados com biópsia e investigação sorológica
O tratamento nessa série sul-africana foi conduzido em serviços de infectologia com penicilina G benzatina intramuscular, 2,4 milhões de unidades, semanal — NÃO transportar esse esquema para o Brasil: quem define o esquema aqui é o PCDT de IST do Ministério da Saúde, e ele difere conforme a sífilis seja recente ou tardia/de duração ignorada
Um detalhe extraoral que o dentista pode procurar no mesmo exame: um dos casos dessa série tinha máculas pigmentadas em palmas das mãos e plantas dos pés — o acometimento palmoplantar é achado clássico da fase secundária
Dos quatro pacientes dessa série, dois eram adolescentes (17 e 14 anos) e um tinha 18: sífilis em adolescente levanta a hipótese de violência sexual e aciona os deveres de proteção previstos no ECA, que alcança quem tem entre doze e dezoito anos — além do encaminhamento clínico em qualquer idade
Sífilis adquirida é de notificação compulsória no Brasil, e o cirurgião-dentista que diagnostica é sujeito desse dever — o PCDT de IST traz o resumo da notificação de casos
Os autores são explícitos: profissionais de saúde bucal precisam conhecer as manifestações orais da sífilis para que os pacientes sejam identificados corretamente e tratados de forma adequada
Reconhecimento precoce das características clínicas e histopatológicas é apontado como imperativo para diagnóstico rápido, melhor desfecho e prevenção da doença, que os autores descrevem como potencialmente fatal
Para o cirurgião-dentista, a conduta é: suspeitar, biopsiar quando indicado, solicitar/encaminhar para sorologia e encaminhar o tratamento — não iniciar antibioticoterapia de IST por conta própria
Conduta inicial
1Registrar a lesão com descrição objetiva, tempo de evolução e fotografia.
2Incluir sífilis no diferencial de úlcera, placa, lesão papilar ou massa que não cicatriza, sobretudo em adulto jovem.
3Fazer anamnese com sensibilidade e sem julgamento, explicando por que a pergunta é clínica.
4Indicar biópsia quando a lesão persistir ou a suspeita exigir, conforme o caso.
5Encaminhar para investigação sorológica e para o serviço que conduz o tratamento das IST.
6Manter sigilo e registrar a conduta, inclusive o encaminhamento.
7Cumprir a notificação compulsória, conforme o fluxo do serviço.
8Diante de adolescente, acionar também os deveres de proteção e a rede de cuidado, sem transformar isso em confronto com o paciente.
9Reavaliar a lesão após o tratamento médico instituído.
Exames
Descrição e documentação fotográfica da lesão
Biópsia incisional com exame histopatológico quando indicada
Sorologia para sífilis (testes treponêmicos e não treponêmicos), conforme protocolo do serviço
Investigação de outras IST, conduzida pelo serviço médico
Reavaliação clínica da lesão após tratamento
Prescrição-modelo
Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — o tratamento da sífilis é conduzido em serviço médico, conforme protocolo vigente. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.
Medicamentos
Tratamento específico da sífilis conforme protocolo do serviço médico — prescrição médica ___
Analgesia e medidas locais de conforto conforme avaliação individual ___
Recomendações
Encaminhamento para investigação sorológica e manejo médico registrado em ___
Documentação da lesão (descrição e foto) anexada ao prontuário ___
Orientação ao paciente sobre a importância de concluir o tratamento e avaliar parcerias, feita pelo serviço médico ___
Retorno para reavaliação da lesão em ___ semanas
Exames
Resultado do histopatológico em ___
Resultado das sorologias em ___
Reavaliação clínica da lesão em ___ semanas
Referências
[1]Oral Manifestations of Syphilis: a Review of the Clinical and Histopathologic Characteristics of a Reemerging Entity with Report of 19 New Cases, Smith MH, Vargo RJ, Bilodeau EA, Anderson KM, Trzcinska A, Canterbury CR, Fantasia JE, Rawal YB, Head Neck Pathol 2021;15(3):787-795 (doi:10.1007/s12105-020-01283-4)
[2]Oral Manifestations of Syphilis: Report of Four Cases, Mulder van Staden S, de Villiers C, Alwan J, Moloi M, Mahlangu S, Pathogens 2022;11(6):612 (doi:10.3390/pathogens11060612)
[3]Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, Brasília: Ministério da Saúde, 2022, 211 p. (ISBN 978-65-5993-276-4; https://www.gov.br/aids/pt-br/central-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf) — tratamento da sífilis recente e tardia na seção 5.6.2 e notificação no capítulo 18, Vigilância Epidemiológica
Conteúdo educacional de apoio à decisão, não substitui avaliação clínica direta, protocolo institucional nem julgamento do profissional responsável.
No plantão, a Curie levanta o que as diretrizes e a literatura dizem sobre o seu caso, com a fonte à vista. Quem fecha a conduta é você.