Invasão do espaço supracrestal — alongamento cirúrgico ou extrusão ortodôntica antes de restaurar

Checklist rápido

• A terminologia atual é 'espaço supracrestal' (supracrestal tissue attachment), que substituiu 'distância biológica'/'biologic width' na classificação de 2017 — usar o termo novo evita ambiguidade no prontuário
• Para restaurações que envolvem invasão desse espaço, e nos casos de ausência de férula, o alongamento de coroa é descrito como necessário para saúde periodontal a longo prazo e sucesso da restauração
• Estudo clínico com 60 primeiros molares inferiores comparou duas técnicas de alongamento: gengivectomia (n=30) e retalho posicionado apicalmente com ostectomia (n=30), com medidas em três meses e seis meses
• Não houve diferença estatística entre as técnicas em posição da margem gengival livre, profundidade de sondagem e nível de inserção relativo (p>0,05) nos dois momentos
• Nesse estudo houve diferença no restabelecimento do espaço supracrestal, com o retalho posicionado apicalmente com ostectomia superando a gengivectomia em três e em seis meses (p<0,05) — mas é fonte ÚNICA, unicêntrica e de 60 dentes: não sustenta hierarquia entre técnicas, e a revisão sistemática abaixo não a confirma
• Revisão sistemática com metanálise de 4 ensaios controlados (182 procedimentos de alongamento em 111 participantes) não encontrou diferença estatística em espaço supracrestal, nível ósseo ou profundidade de sondagem entre sítio tratado e sítio adjacente aos 3 e aos 6 meses; a mudança de nível de inserção foi significativa favorecendo os dentes adjacentes aos 6 meses
• A leitura conjunta é 'os tecidos estabilizam', e não 'a técnica X ganha da técnica Y'
• A alternativa não cirúrgica é a extrusão ortodôntica (erupção forçada), que aumenta o comprimento de coroa clínica, corrige defeito periodontal e desenvolve sítio para implante
• As vantagens descritas da extrusão sobre o alongamento cirúrgico ressectivo são preservar osso de suporte, melhorar estética, limitar o envolvimento dos dentes vizinhos e reduzir o impacto negativo sobre a relação coroa-raiz
• As contraindicações principais para a extrusão são inflamação, anquilose, hipercementose, fratura radicular vertical e proximidade radicular
• Aparelhos fixos e removíveis podem ser usados para a extrusão, sendo a colaboração do paciente o fator limitante principal dos removíveis
• A revisão registra que faltam estudos de longo prazo sobre a estabilidade dos dentes extruídos e do osso e tecido mole que os acompanharam
• Sobre quanto tempo esperar, há número: estudo clínico de 12 meses em alongamento estético (20 indivíduos) mediu comprimento de coroa clínica de 7,42 ± 0,70 mm no início, 9,48 ± 0,49 mm imediatamente após e 8,93 ± 0,65 mm aos 12 meses — ou seja, parte do ganho volta
• Nesse mesmo estudo a profundidade de sondagem caiu 0,60 mm até os 6 meses e voltou a subir 0,39 mm entre 6 e 12 meses; os autores consideram o rebote não clinicamente importante, mas quem restaura aos 3 meses em região estética precisa saber que ele existe
• O que não é opção: simplesmente descer a margem da restauração para dentro do espaço supracrestal e esperar que a gengiva se acostume

Conduta inicial

1. 1Avaliar onde termina o remanescente dentário em relação à crista óssea, com sondagem e imagem.
2. 2Registrar se há férula e quanto de estrutura sadia existe acima da crista.
3. 3Escolher entre alongamento cirúrgico e extrusão ortodôntica considerando estética, suporte ósseo, relação coroa-raiz e contraindicações.
4. 4Controlar a inflamação antes de qualquer das duas abordagens.
5. 5Aguardar o tempo de cicatrização e de reposicionamento tecidual antes de confeccionar a restauração definitiva — em região estética, contar com rebote depois dos 6 meses, não só antes.
6. 6Registrar a decisão e o critério no prontuário, com as medidas usadas.
7. 7Programar controle periodontal da região restaurada.

Exames

• Sondagem periodontal e sondagem óssea sob anestesia, quando indicada
• Radiografia periapical para avaliar crista óssea, relação coroa-raiz e proximidade radicular
• Avaliação da linha do sorriso e da posição da margem gengival em região estética
• Reavaliação após a cicatrização, antes da restauração definitiva
• Controle periodontal periódico da região

Prescrição-modelo

Modelo de rascunho para o profissional adaptar e confirmar — a escolha entre alongamento cirúrgico e extrusão depende do caso e do planejamento interdisciplinar. Isto é respaldo, não prescrição. Quem fecha a conduta é você.